Kuinka valita oikea hoito kalvonefropatialleⅢ

7. Rituksimabi

Lopullinen lääke KDIGO:ssa MN:n hoitoon on RTX, kimeerinen IgG1 monoklonaalinen vasta-aine, joka saa aikaan B-soluja tuhoavan vaikutuksensa sitoutumalla CD20:een. Tähän mennessä on tehty monia tutkimuksia monoterapian ja jo käytettyjen lääkkeiden yhdistelmähoidon tehokkuuden arvioimiseksi.

Klikkaa nähdäksesi munuaissairaus

Vuonna 2017 julkaistussa satunnaistetussa GEMRITUX-tutkimuksessa arvioitiin 6 kuukauden ei-immunosuppressiivista lääkehoitoa (NIAT) yhdistettynä 375 mg/m2 RTX:ään suonensisäisesti päivinä 1 ja 8 (n=37) tai pelkällä ei-immunosuppressiivisella hoidolla (n {{). 9}}). Kuuden kuukauden kuluttua 13 potilasta NIAT-RTX-ryhmästä ja 8 potilasta NIAT-ryhmästä saavutti remission. Jatketussa seurannassa seuranta-ajan mediaani oli 17 kuukautta, ja ero oli tilastollisesti merkitsevä. Vastausprosentti oli 64,9 % NIAT-RTX-ryhmässä ja vain 34,2 % NIAT-ryhmässä (p<0.01). In addition, the PLA2R-Ab reduction rates at 3 months in the NIAT-RTX group and NIAT group were 56.0% and 4.3% respectively (p<0.001).

Erilaisia ​​yhdistelmähoitovaihtoehtoja verrataan sitten sen määrittämiseksi, mitkä potilaat sopivat parhaiten hoidettaviksi tietyllä hoito-ohjelmalla. Espanjassa tehdyssä ja vuonna 2020 julkaistussa STARMEN-tutkimuksessa verrattiin 6-kuukauden syklistä hoitoa kortikosteroideilla ja syklofosfamidilla takrolimuusin kanssa (täysi annos 6 kuukauden ajan, jota seurasi 3 kuukauden asteittainen vähentäminen) ja peräkkäistä hoitoa RTX:llä (1 g) kuukaudessa 6 kuukauden ajan). 86 potilasta, joilla oli primaarinen MN, jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään, 43 potilasta kussakin ryhmässä. Näistä potilaista 83,7 % (n=36) saavutti täydellisen tai osittaisen vasteen glukokortikoidi-syklofosfamidiryhmässä ja 58,1 % (n=25) takrolimuusi RTX -ryhmässä, ja 60 % saavutti täydellisen tai osittaisen vasteen. osittainen vastaus kahden vuoden kuluttua. Täydellinen vaste saavutettiin 26 %:lla (n=26) glukokortikoidi-syklofosfamidi-alaryhmän potilaista ja 26 %:lla (n{20}}) takrolimuusi-RTX-alaryhmästä. Kolmen kuukauden (77 % vs. 45 %) ja kuuden kuukauden (92 % vs. 70 %) potilaat glukokortikoidi-syklofosfamidiryhmässä saavuttivat immuunivasteen (eli anti-PLA2R-vasta-aineiden häviämisen) huomattavasti enemmän kuin ne jotka sen saivat. potilailla, jotka saavat krolimuusia ja rituksimabia. Kolme potilasta uusiutui takrolimuusi RTX -alaryhmässä ja vain yksi potilas uusiutui kortikosteroidi-syklofosfamidi-alaryhmässä. Vakavien haittatapahtumien ilmaantuvuus ei eronnut näiden kahden alaryhmän välillä.

Vuonna 2019 MENTOR-tutkimuksessa verrattiin RTX-hoitoa siklosporiiniin proteinurian täydellisen tai osittaisen remission indusoinnissa ja ylläpitämisessä. Tehokkuuskäyrät täydelliselle vasteelle 12 kuukauden kohdalla osoittautuivat vertailukelpoisiksi (60 % vs. 52 %), ja RTX saavutti suuremman vasteen 24 kuukauden kohdalla (60 % vs. 20 %).

The Italian study RI-CYCLO, published in 2021, looked at 74 adults with MN and proteinuria >3,5 g/vrk, vertaamalla RTX:ää (1 g) päivinä 1 ja 15 kuukausittain kortikosteroideihin. Vaihtelevan hormoni- ja syklofosfamidihoidon teho 6 kuukauden ajan. Satunnaisesti jaettu kahteen ryhmään, 37 tapausta kussakin ryhmässä. 12 kuukauden kuluttua 16 % RTX:ää saaneista potilaista ja 32 % syklistä hoitoa saavista potilaista saavutti täydellisen remission. Täydellinen tai osittainen vaste saavutettiin 62 %:lla (23/37) RTX-hoitoa saaneista potilaista ja 73 %:lla (27/37) syklisellä hoito-ohjelmalla hoidetuista potilaista. 24 kuukauden seurannan aikana täydellisen ja täydellisen tai osittaisen vasteen todennäköisyys RTX:lle oli 0,42 (95 % CI, 0,26 - 0,62) ja 0,83 (95 % CI, 0,65 - {{30}},95). 0.28-0.61) ja 0.82 (95 % CI, 0.{39}}.93). Haittavaikutusten ilmaantuvuus ei eronnut näiden kahden alaryhmän välillä (19 % vs. 14 %).

Vuoden 2021 KDIGO-ohjeissa luetellaan useita strategioita ja suositellaan kiinteän annoksen käyttöä 2 g/1 g 2 viikon ajan, kuten nivelreumassa, tai 375 mg/m2, 1-4 kertaa viikossa, vaihtoehtoisena ensilinjan vaihtoehtona alkuvaiheessa. hoitoon potilailla, joilla on kohtalainen tai suuri riski progressiiviseen sairauteen. Tutkimukseen osallistui 12 idiopaattista MN- ja NS-potilasta, jotka saivat titrattua B-soluhoitoa ihanteellisen annoksen määrittämiseksi, verrattuna 24 potilaaseen, jotka saivat tavanomaista 375 mg/m2 neljä kertaa viikossa. Tulokset osoittivat, että vain yksi potilas tarvitsi toisen annoksen CD20-solujen täydelliseen tyhjentämiseen. 12 kuukauden kuluttua NS-ilmiöiden eteneminen ja taudin remissioaste (25 %) olivat samat molemmissa ryhmissä. Kaikki potilaat saavuttivat jatkuvan CD20-solujen ehtymisen.

Toisessa tutkimuksessa verrattiin kahta hoito-ohjelmaa: NICE, jossa potilaat saivat kaksi 1-grammaa RTX-infuusiota kahden viikon välein, ja GEMRITUXia, jossa kaksi 375-mg:n infuusiota annettiin viikon välein. Kuuden kuukauden kuluttua 18 tapausta (64 %) ja 8 tapausta (30 %) NICE- ja GEMRITUX-ryhmissä olivat remissiossa. Kahdella potilasryhmällä, jotka saivat eri hoito-ohjelmia, mediaaniaika remissiolle oli 3 kuukautta. NICE-kohortin koehenkilöillä oli korkeammat verenkierron RTX-tasot, pienemmät CD19-määrät ja pienemmät anti-PLA2R1-vasta-aineet 6 kuukauden kohdalla, mikä osoitti lääkkeen suurempaa tehoa suuremmilla annoksilla. Näiden tietojen vahvistamiseksi Moroni et ai. vertaili kahta erilaista RTX-annosta. Yksi 18 potilaan ryhmä sai kerta-annoksen 375 mg/m2 ja toinen 16 potilaan ryhmä sai kaksi annosta. RTX-ensilinjan hoidon osuus oli 56 % (19 tapausta) ja toisen linjan hoidon osuus 44 % (15 tapausta). Seuranta seurattiin 12 kuukauden ajan; 14,7 %:lla (n=5) oli täydellinen vastaus, 29,4 %:lla (n=10) oli osittainen vastaus ja 55,8 %:lla (n=19) ei vastausta. Vaste ilmenee noin 6 kuukauden kuluttua annostelusta. Tulokset olivat samankaltaisia ​​yhden annoksen ja kahden annoksen RTX:llä, vastaavasti 55,5 % ja 56 % ei-vastettu.

Mitä tulee siedettävyyteen ja turvallisuuteen, ensimmäiset tutkimukset tehtiin potilailla, joilla oli nivelreuma (RA). Van Vollenhovenin et al.:n tutkimus osoitti, että RTX oli yleensä hyvin siedetty huolimatta useista hoitojaksoista pidemmän ajanjakson aikana. Yhdessä tutkimuksessa 3194 potilasta sai jopa 17 RTX-sykliä 9,5 vuoden ajan verrattuna 818 potilaaseen, jotka saivat lumelääkettä + metotreksaattia. Vakavien haittatapahtumien ja infektioiden ilmaantuvuus pysyi yleensä vakaana ajan ja jakson aikana, potilaille kehittyi todennäköisemmin alhainen immunoglobuliinitaso ja vakavat opportunistiset infektiot olivat harvinaisia. Yhteensä 717 potilaalla, jotka saivat RTX:ää, kehittyi alhaiset immunoglobuliinin IgM-tasot, ja 3,5 %:lla (n=112) oli alhainen IgG-taso vähintään 4 kuukauden ajan useamman kuin yhden syklin jälkeen. Ronal van Vollenhoven et al. on osoittanut, että useimmat haittatapahtumat tapahtuvat lääkeinfuusion aikana. Niistä 2578 nivelreumapotilaasta, jotka saivat vähintään yhden RTX-hoitokuurin, 25 % potilaista koki reaktioita annostelun aikana, mutta alle 1 % reaktioista oli vakavia reaktioita; ajan myötä haittatapahtumat, vakavat infektiot ja pahanlaatuiset kasvaimet lisääntyivät Kasvainriskin ilmaantuvuus pysyi vakaana jokaisen jakson jälkeen. Äskettäin MENTOR-tutkimuksessa vakavia haittavaikutuksia esiintyi 17 %:lla (11 tapausta) RTX-ryhmästä ja 31 %:lla (20 tapausta) CNI-ryhmästä (p=0.06). Vaikka steroidi- ja syklofosfamidisyklisointihoitoa suositellaan potilaille, joilla on korkean riskin etenevä sairaus, RTX voi olla turvallisempi vaihtoehto. Tämä vahvistettiin retrospektiivisessä havainnointikohorttitutkimuksessa, jossa verrattiin kahta erilaista hoitoa ja arvioitiin useita päätepisteitä, mukaan lukien kaikki mahdolliset haittatapahtumat, osittainen ja täydellinen vaste NS:lle ja seerumin kreatiniinin, ESKD:n tai kuoleman kaksinkertaistuminen. Keskimääräisellä 40 kuukauden seurannalla RTX:llä oli huomattavasti vähemmän haittavaikutuksia kuin steroidi-syklofosfamidilla (63 vs. 172, p.<0.001), serious (11 vs. 46; p<0.001) and non-serious (52 vs. 127; p<0.001).

Jotkut kysymykset ovat kuitenkin edelleen ratkaisematta, erityisesti koskien parempia annostusohjelmia, pitkän aikavälin turvallisuutta ja tehoa tai strategioita potilaille, jotka eivät reagoi RTX:ään. PLA2R-vasta-aineiden seuranta voisi mahdollistaa yksilöllisemmän hoidon ja pienemmän annoksen hoito-ohjelman, jolloin RTX:ää annetaan B-solumäärän ja PLA2R-vasta-ainetasojen perusteella sivuvaikutusten ja kustannusten vähentämiseksi. Tällä hetkellä järkevin vaihtoehto on yksilöidä RTX-hoito kunkin potilaan sairauden kulun mukaan. Valitettavasti jopa 40 % potilaista ei reagoi rituksimabiin; lisäksi voi esiintyä yliherkkyysreaktioita tai seerumitautioireyhtymää. Siksi kehitettiin uusia anti-CD20-lääkkeitä, nimittäin ofatumumabi (OFA) ja obinututsumabi (OBI). Ensimmäinen on humanisoitu monoklonaalinen vasta-aine, joka sitoutuu CD20:een eri paikassa kuin rituksimabi ja pystyy myös sitoutumaan C1q:ään komplementtivälitteisen sytotoksisuuden kautta. OBI puolestaan ​​on toinen monoklonaalinen vasta-aine, joka, kuten OFA, tunnistaa eri epitoopin kuin RTX, mutta se käyttää komplementtivälitteisten mekanismien lisäksi myös lysosomista riippuvaa, vasta-ainevälitteistä ja fagosytoosista riippuvaa sytotoksisuusmekanismia. Lopuksi OBI voi myös aiheuttaa massiivisen B-solujen ehtymisen pernassa ja imusolmukkeissa. Vaikka nykyiset tiedot OFA:n käytöstä ovat peräisin tapausraporteista, kahdessa OFA-tutkimuksessa arvioidaan sen käyttöä MN:ssä.

8. Uusia tapoja hoitaa kalvonefropatiaa

Immunosuppressiivisiin hoitoihin voi liittyä vakavia ja mahdollisesti kuolemaan johtavia sivuvaikutuksia. Lisäksi 20–30 % potilaista ei reagoi kokonaan tai osittain hoitoon. Jos tehoa ei voida saavuttaa kahden tai useamman hoitosarjan jälkeen, voidaan harkita vaihtoehtoisia hoitomuotoja.

Adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) käyttöä koskevat tutkimustulokset ovat kiistanalaisia. Vuonna 2005 Berg ja Arnadottir julkaisivat tulokset 15 potilaasta, joilla oli MN- ja NS-potilas, jotka saavuttivat täydellisen remission, ja 14 heistä säilytti remission 14-30 kuukauden seurantajakson aikana. Vuonna 2006 Ponticelli et al. havaitsivat, että ei ollut merkittävää eroa NS- ja MN-potilaiden välillä, joita hoidettiin Ponticelli-ohjelmalla ja vastaavasti ACTH:lla. Toisaalta Van de Logtin vuonna 2015 julkaisema prospektiivinen avoin kohorttitutkimus osoitti, että sen teho oli alhaisempi verrattuna syklofosfamidiin ja joitain haittatapahtumia esiintyi. Kaundal ym. julkaisivat vuonna 2019 tutkimuksen 11 potilaalla, jotka eivät aiemmin olleet reagoineet immunosuppressiiviseen hoitoon ja/tai RTX:ään. 11 potilaasta neljällä oli täydellinen remissio ja kahdella osittainen remissio, jotka pysyivät remissiossa 16 kuukauden kohdalla. Hoidon keskeyttämiseen johtaneista haittatapahtumista kahdella potilaalla esiintyi nesteen kertymistä ja hengenahdistusta. Kussakin tapauksessa ACTH:n sivuvaikutuksia pidetään samoina kuin steroidien sivuvaikutuksia, vain vähäisemmässä määrin. Kuitenkin, koska ACTH:n käytöstä ei ole riittävästi näyttöä, tarvitaan lisää tietoja. Lisäksi sen vaikutusmekanismi on epäselvä, mutta se voi liittyä melanokortiinireseptoriin 1 (MCR-1), joka lokalisoituu podosyyteissä synaptofysiinin kanssa.

Belimumabi on monoklonaalinen vasta-aine, joka toimii estämällä B-solujen aktivointitekijää (BAFF) ja jota käytetään tällä hetkellä lupus nefriitin hoitoon. Vuonna 2020 Barret ym. julkaisivat avoimen, prospektiivisen, yksihaaraisen tutkimuksen 14 potilaalla, jossa 11 potilasta keskeytti tutkimuksen, 8 potilasta saavutti osittaisen vasteen ja 1 potilas saavutti täydellisen vasteen. Koska RTX lisää BAFF-tasoja, yhdistelmähoitotutkimus on suunniteltu; Tarkemmin sanottuna kaksoissokkoutetussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa RTX:ää verrataan RTX:ään + belimumabiin 124 potilaalla, joilla on NM.

CD19-/CD20-/CD38+/CD138+ plasmasoluja löytyy yleisesti luuytimestä ja munuaisista tulehduksen aikana, ja ne ovat merkittäviä toimijoita potilailla, jotka eivät reagoi CD19-- ja CD20--agenteille, kuten RTX. Bortetsomibi aiheuttaa plasmasolujen ehtymistä, ja sitä käytetään tällä hetkellä multippelin myelooman hoidossa. Toistaiseksi tiedot bortetsomibista MN:n hoidossa ovat peräisin vain tapausraporteista, mutta tulokset ovat rohkaisevia. Muita CD38-kohdistettuja lääkkeitä, joilla voi olla roolia MN-hoidossa, ovat daratumumabi ja felzartamabi. Ensin mainittua ei ole vielä tutkittu tässä ympäristössä, ja ainoat tiedot ovat peräisin yhdestä tapausraportista, kun taas jälkimmäisen odotetaan näyttävän tuloksia kokeesta vuonna 2024.

Lektiinillä ja muilla signalointireiteillä on tärkeä rooli MN:n patogeneesissä, ja komplementtikohdennettu hoito tulee osaksi MN:n hoitoa. Tällä hetkellä on olemassa vain yksi tutkimus MN-komplementin estämisestä, nimittäin C5-pilkkomisen estäjä ekulitsumabi. Tätä tutkimusta ei kuitenkaan koskaan julkaistu negatiivisten tulosten vuoksi, vaikka kuten monet ovat huomauttaneet, tämän hoidon annos ja kesto olivat pienempiä kuin muiden sairauksien hoidossa käytetyt. Muita molekyylejä, jotka voivat tuottaa tärkeitä tuloksia tulevaisuudessa, ovat tekijä B:n estäjät iptacopan ja pegsetacoplan, jotka kohdistuvat C3:een ja C3b:hen, sekä MASP-estäjä narsoplimabi. Koska komplementin estoon liittyy kapseloitujen organismien aiheuttamia vakavia infektioita, meningokokkeja ja pneumokokkeja vastaan ​​tarvitaan rokotuksia ja profylaksia kaikissa tapauksissa. Lopuksi tiedot plasmafereesin ja immunoadsorption käytöstä ovat peräisin tapaussarjoista tai tapausraporteista kriittisesti sairailla potilailla.

Kuinka Cistanche hoitaa munuaistautia?

Cistancheon perinteinen kiinalainen kasviperäinen lääke, jota on käytetty vuosisatojen ajan erilaisten terveyssairauksien hoitoon, mukaan lukienmunuainensairaus. Se on johdettu kuivatuista varreistaCistanchedeserticola, Kiinan ja Mongolian autiomaasta kotoisin oleva kasvi. Cistanchen tärkeimmät aktiiviset komponentit ovatfenyylietanoliglykosidit, ekinakosidi, jaakteosidi, joilla on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia munuaisten terveyteen.

Munuaissairaus, joka tunnetaan myös nimellä munuaissairaus, viittaa tilaan, jossa munuaiset eivät toimi kunnolla. Tämä voi johtaa kuona-aineiden ja myrkkyjen kertymiseen elimistöön, mikä johtaa erilaisiin oireisiin ja komplikaatioihin. Cistanche voi auttaa hoitamaan munuaissairauksia useiden mekanismien kautta.

Ensinnäkin cistanchella on havaittu olevan diureettisia ominaisuuksia, mikä tarkoittaa, että se voi lisätä virtsan tuotantoa ja auttaa poistamaan kuona-aineita kehosta. Tämä voi auttaa vähentämään munuaisten kuormitusta ja ehkäisemään myrkkyjen kertymistä. Edistämällä diureesia, cistanche voi myös auttaa vähentämään korkeaa verenpainetta, joka on yleinen munuaissairauden komplikaatio.

Lisäksi cistanchella on osoitettu olevan antioksidanttisia vaikutuksia. Oksidatiivinen stressi, joka johtuu vapaiden radikaalien tuotannon ja kehon antioksidanttipuolustuksen välisestä epätasapainosta, on avainasemassa munuaissairauden etenemisessä. Ne auttavat neutraloimaan vapaita radikaaleja ja vähentämään oksidatiivista stressiä, mikä suojaa munuaisia ​​vaurioilta. Cistanchessa olevat fenyylietanoidiglykosidit ovat olleet erityisen tehokkaita vapaiden radikaalien poistamisessa ja lipidien peroksidaatiossa.

Lisäksi cistanchella on havaittu olevan anti-inflammatorisia vaikutuksia. Tulehdus on toinen avaintekijä munuaissairauden kehittymisessä ja etenemisessä. Cistanchen anti-inflammatoriset ominaisuudet auttavat vähentämään tulehdusta edistävien sytokiinien tuotantoa ja estävät tulehduksen pakollisten reittien aktivoitumista, mikä lievittää munuaisten tulehdusta.

Lisäksi cistanchella on osoitettu olevan immunomodulatorisia vaikutuksia. Munuaissairaudessa immuunijärjestelmä voi olla epäsäännöllinen, mikä johtaa liialliseen tulehdukseen ja kudosvaurioihin. Cistanche auttaa säätelemään immuunivastetta moduloimalla immuunisolujen, kuten T-solujen ja makrofagien, tuotantoa ja aktiivisuutta. Tämä immuunisäätely auttaa vähentämään tulehdusta ja estämään munuaisten lisävaurioita.

Lisäksi cistanchen on havaittu parantavan munuaisten toimintaa edistämällä munuaisputkien uusiutumista soluilla. Munuaisten tubulusepiteelisoluilla on ratkaiseva rooli jätetuotteiden ja elektrolyyttien suodattamisessa ja imeytymisessä. Munuaissairaudessa nämä solut voivat vaurioitua, mikä johtaa munuaisten toiminnan vaurioitumiseen. Cistanchen kyky edistää näiden solujen uusiutumista auttaa palauttamaan kunnollisen munuaisten toiminnan ja parantamaan munuaisten yleistä terveyttä.

Näiden suorien munuaisiin kohdistuvien vaikutusten lisäksi cistanchella on havaittu olevan myönteisiä vaikutuksia kehon muihin elimiin ja järjestelmiin. Tämä kokonaisvaltainen lähestymistapa terveyteen on erityisen tärkeä munuaissairauksissa, koska tila vaikuttaa usein useisiin elimiin ja järjestelmiin. che:llä on osoitettu olevan suojaavia vaikutuksia maksaan, sydämeen ja verisuoniin, joihin munuaissairaus yleensä vaikuttaa. Edistämällä näiden elinten terveyttä, cistanche auttaa parantamaan munuaisten yleistä toimintaa ja estämään lisäkomplikaatioita.

Lopuksi, cistanche on perinteinen kiinalainen kasviperäinen lääke, jota on käytetty vuosisatojen ajan munuaissairauksien hoitoon. Sen aktiivisilla komponenteilla on diureettisia, antioksidanttisia, anti-inflammatorisia, immunomoduloivia ja regeneratiivisia vaikutuksia, jotka auttavat parantamaan munuaisten toimintaa ja suojaamaan munuaisia ​​lisävaurioilta. , cistanchella on hyödyllisiä vaikutuksia muihin elimiin ja järjestelmiin, mikä tekee siitä kokonaisvaltaisen lähestymistavan munuaissairauksien hoitoon.