Antikoagulaatio jatkuvassa munuaiskorvaushoidossa

Jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa (CRRT) käytetään laajalti kliinisten kriittisten sairauksien hoidossa. Veren hyytyminen kehonulkoisessa verenkierrossa on tärkeä CRRT:n kohtaama ongelma. Antikoagulantit voivat estää hyvin veren hyytymistä kehonulkoisessa verenkierrossa, mutta liiallinen antikoagulaatio voi johtaa verenvuotoon. Siksi ihanteellisten antikoagulanttitoimenpiteiden tulisi olla helppoja toteuttaa ja valvoa, ja niillä tulee olla vähemmän haittavaikutuksia ja korkeampi kustannustehokkuus.

Napsauta nähdäksesi munuaissairauden phelypaean

Kiinan lääketieteellisen liiton nefrologian osaston asiantuntijaryhmä julkaisi äskettäin ensimmäisen painoksen "Guidelines for the Management of Anticoagulation in Continuous Renal Replacement Therapy", mikä tekee CRRT-antikoagulaatioalan standardeista noudatettavan.

CRRT-antikoagulaation arviointi ja seuranta

CRRT:n antikoagulanttihoidon ohjeryhmä antoi lausunnon: ennen CRRT:tä suositellaan, että potilaat arvioivat kattavasti antikoagulaation mahdolliset hyödyt ja riskit ja päättävät sitten antikoagulantin käyttötyypistä ja -menetelmästä sekä säätävät antikoagulanttia dynaamisesti potilaan tilan mukaan. . Säädä antikoagulaatio-ohjelmaa. Potilaille, joilla ei ole aktiivisia verenvuoto- ja hyytymishäiriöitä ja jotka eivät saa systeemistä antikoagulanttihoitoa, on suositeltavaa käyttää antikoagulanttilääkkeitä CRRT:n aikana.

CRRT:ssä suositellaan alueellista sitraattiantikoagulaatiota hepariinin sijaan, kunhan potilaalla ei ole sitraattien käytön vasta-aiheita. Jos potilaalla on vasta-aihe sitraatin käytölle eikä verenvuotoriskiä ole, on suositeltavaa käyttää fraktioimatonta hepariinia tai pienimolekyylipainoista hepariinia muiden antikoagulanttilääkkeiden sijaan. Tämä suositus on yhdenmukainen vuonna 2012 Kidney Outcomes Improving Global Organizationin (KDIGO) ohjeiden kanssa, jotka koskevat akuutin munuaisvaurion CRRT:n antikoagulaatiosuosituksia. Hepariiniin liittyvää trombosytopeniaa (HIT) sairastaville potilaille suositellaan kaikkien hepariinilääkkeiden käytön lopettamista ja tromboosin estäjien (kuten argatrobaani tai lepirudiini) tai tekijä Xa estäjien (kuten danapariini tai fondaparinuuksi) käyttöä. kuin muut antikoagulantit tai hepariinittomat antikoagulantit.

Maksakirroosia tai maksan vajaatoimintaa sairastavat potilaat voivat harkita alueellisen sitraattiantikoagulaatiohoidon käyttöä tiiviissä seurannassa, ja suositeltu hoitomuoto on jatkuva laskimohemodialysointi (CVVHD) tai jatkuva laskimolaskimo hemodiafiltraatio (CVVHDF).

Paikallinen sitraattiantikoagulaatio CRRT

Paikallisessa sitraattiantikoagulaatiossa on seurattava kahta kalsiumionipitoisuutta: kehonulkoisen verenkierron kalsiumionikonsentraatio voidaan pitää arvossa 0.25-0,40 mmol/L hyvän paikallisen antikoagulanttivaikutuksen saavuttamiseksi; elimistön kalsiumionipitoisuus pysyy normaalilla fysiologisella alueella 1.1-1.3 mmol/L.

During local citrate anticoagulation, the serum total calcium level should be monitored at least once a day. If the ratio of serum total calcium to calcium ion is >2.1, the possibility of citrate accumulation should be considered; if the ratio is >2.5, citrate accumulation should be highly suspected. It is recommended to stop using local citrate anticoagulation and switch to other anticoagulation methods. For hyperlactatemia (>4 mmol/L), alueellista sitraattiantikoagulaatiota ei suositella. Kalsiumionipitoisuuden havaitsemiseen suositellaan käytettäväksi sängyn vieressä olevaa nopeaa verikaasuanalysaattoria, mutta on syytä kiinnittää huomiota eri verikaasuanalysaattoreiden häiriöihin mitattuun arvoon, erityisesti suureen eroon kalsiumionien mittausarvossa suodattimen jälkeen, ja on tarpeen asettaa erilaisia ​​tavoitteita kliinisen antikoagulaatiovaikutuksen mukaan. tavoitearvo.

Tarkkaile kehon kalsiumionitasoja suodattimen jälkeen ensimmäisten 2 tunnin ajan ja suorita sitten dynaaminen seuranta 6–8 tunnin välein stabiloitumisen jälkeen; potilailla, joilla on sitraatin kertymisen riski, seurantaväliä voidaan lyhentää. Veri kehonulkoisessa verenkiertolinjassa ennen suodatinta voidaan kerätä pH-arvon ja elektrolyyttipitoisuuden määrittämistä varten; kuitenkin, kun kaksoisluumenkatetrin ulostulo- ja sisääntuloaukot on kytketty käänteisesti kehonulkoiseen verenkiertoon, on suositeltavaa kerätä perifeerinen veri suoraan.

It is recommended to use traditional calcium-free replacement fluid, but calcium-containing replacement fluid can also be used. When local citric acid anticoagulation is used, if the replacement solution prefilled with citric acid is used, it is recommended to use pre-diluted supplementation. It is recommended to use a 4% sodium citrate anticoagulant solution, and ACD-A blood preservation solution can also be used; for blood glucose >10 mmol/L ACD-A-verensäilöntäliuosta ei suositella.

On suositeltavaa käyttää CVVHDF- ja CVVHD-hoitotiloja. Jos käytetään CVVH:ta, suodatusfraktiota tulee säätää 25 prosentista 3 0 prosenttiin. Käytettäessä 1,5 mmol/l kalsiumia sisältävää korvausnestettä, perifeerisessä tai kehonulkoisessa verenkierrossa tarvitaan edelleen kalsiumionilisää, ja kalsiumionilisäyksen aloitusnopeudeksi suositellaan 1,0 mmol/h/l.

Systeeminen antikoagulantti CRRT

Kun fraktioimatonta hepariinia käytetään antikoagulanttina, suositeltu aloitusannos on 2000-3000 IU (30-40 IU/kg) ja ylläpitoannos on 5-10 IU/kg/h. On suositeltavaa seurata aktivoitua osittaista tromboplastiiniaikaa (APTT), jonka tavoitteena on pitää APTT arvossa 1.2-1,5 kertaa perusarvo tai saavuttaa 45-60 s.

Käytettäessä heparinoideja, kuten danapariinia ja nadropariinia antikoagulantteina, suositeltu aloitusannos on {{0}} IU/kg ja ylläpitoannos 5 IU/kg/h. Kun enoksapariinia ja muita pienimolekyylisiä hepariineja käytetään antikoagulantteina, suositeltu aloitusannos on 30-40 IU/kg ja ylläpitoannos 3-5 IU/kg/h. On suositeltavaa seurata antikoagulanttitekijä Xa:n aktiivisuutta tavoitearvon ollessa 0.25-0.35 IU/ml.

Kun argatrobaania käytetään antikoagulanttina, suositeltu aloitusannos on {{0}}.1-0,2 mg/kg/h ja ylläpitoannos on 0,1 mg/ kg/h. Maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden annos pienennetään tasolle 0,05 mg/kg/h. On suositeltavaa säilyttää APTT-pidennykset arvoon 1.2-1,5 kertaa perusarvo tai saavuttaa 45-60s.

Kun nafamostaattimesylaattia käytetään antikoagulanttina, sitä voidaan käyttää potilaille, joilla on korkea verenvuotoriski. Suositeltu aloitusannos on {{0}}.1-0.5 mg/kg ja ylläpitoannos on 0.1-0.5 mg/kg/h. On suositeltavaa säilyttää APTT ja laajentaa se perusarvoon 1,2–1,5 kertaa tai saavuttaa 45–60 sekuntia.

Antikoagulanttiton CRRT

Potilaille, joilla on vaikea hyytymishäiriö, vakava aktiivinen verenvuoto ja joilla on vasta-aiheita antikoagulanttien käytölle, suositellaan CRRT-hoitoa ilman antikoagulantteja, mutta kehonulkoisten verenkierron ja suodatinkoagulaatioiden tulee olla valppaita.

On suositeltavaa huuhdella putki ja suodatin ensin heparinisoidulla suolaliuoksella ja huuhdella sitten putkisto normaalilla hepariinittomalla suolaliuoksella potilaan systeemisen heparinisoitumisen estämiseksi. Kun aikuispotilaille tehdään CRRT ilman antikoagulantteja, on suositeltavaa, että veren virtaus on yli 200 ml/min olettaen, että verisuonille pääsy on esteetön.

On suositeltavaa, että korvaava menetelmä on esilaimennus, ja voidaan käyttää myös yhdistettyä esilaimennuskäsittelyä. Dialyysin aikana ei ole suositeltavaa huuhdella piiriä suolaliuoksella suodattimen koaguloitumisen välttämiseksi. Kotimaiset tutkimukset ovat myös osoittaneet, että korkean taajuuden suolaliuoshuuhtelu ei ehkä auta parantamaan potilaiden hyytymistoimintoa ja voi lisätä verenkiertoinfektion riskiä kehonulkoisessa verenkierrossa.

lisätietoja:ali.ma@wecistanche.com