Posttraumaattisen stressihäiriön historia ja tulokset munuaisensiirron jälkeen

Ashmita Siwakoti1|Praveen K. Potukuchi2,3|Fridtjof Thomas4|Abduzhappar Gaipov5|Manish Talwar6,7|Vasanthi Balaraman6,7|Orsolya Cseprekal7,8|Masahiko Yazawa7|Elani Streja9|James D. Eason6,7|Kamyar Kalantar‐Zadeh9|Csaba P. Kovesdy2,10|Miklos Z. Molnar2,6,7,8

1 Lääketieteen laitos, Tennesseen yliopiston terveystiedekeskus, Memphis, Tennessee

2Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee 3IHOP, College of Graduate Health Sciences, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee 4 Department of Preventive Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee 5, lääketieteen laitos, Nazarbajevin yliopiston lääketieteellinen korkeakoulu, Astana, Kazakstan

6 Methodist University Hospital Transplant Institute, Memphis, Tennessee

7 Division of Transplant Surgery, Department of Surgery, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

8 Elinsiirron ja kirurgian laitos, Semmelweis-yliopisto, Budapest, Unkari

9Nefrologian osasto, Kalifornian yliopisto, Irvine, Kalifornia

10 Nephrology Section, Memphis Veterans Affairs Medical Center, Memphis, Tennessee

Posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD), jos se on hallitsematon, on vasta-aihemunuaisensiirto. Mikään aikaisempi laaja tutkimus ei kuitenkaan ole arvioinut PTSD:n siirtoa edeltävän historian ja transplantaation jälkeisten tulosten välistä yhteyttä. Tutkimme 4479 Yhdysvaltain veteraania, joille oli tehty elinsiirto. PTSD-historian diagnoosi perustui validoituun algoritmiin. Mitattuja kovariaatteja käytettiin vastaavan kohortin (n=560) luomiseen. Eloonjäämismalleissa tutkittiin siirtoa edeltävän PTSD:n ja toimivan siirteen aiheuttaman kuoleman, kaikista syistä johtuvan kuoleman ja siirteen menetyksen välisiä assosiaatioita. Transplantation lääkityksen noudattamatta jättäminen arvioitiin käyttämällä katettujen päivien osuutta (PDC). 4479 veteraanista 282:lla (6,3 prosenttia) oli PTSD. Kohortin keski-ikä ± keskihajonta (SD) lähtötilanteessa oli 61 ± 11 vuotta, 91 prosenttia potilaista oli miehiä ja 66 prosenttia ja 28 prosenttia potilaista oli valkoisia ja 28 prosenttia afroamerikkalaisia. Verrattuna potilaisiin, joilla ei ole ollut PTSD:tä, potilailla, joilla on ollut PTSD:tä, oli samanlainen kuolemanriski toimivan siirteen yhteydessä (alariskisuhde [SHR] 0.97, 95 prosentin luottamusväli [CI] {{ 14}},61-1,54), kaikesta johtuva kuolema (1.{{20}}5, 0,69-1,58) ja siirteen menetys (1,09, 0,53-2,26). Lisäksi immunosuppressiivisten lääkkeiden PDC:ssä ei ollut eroa potilailla, joilla oli tai ei ollut PTSD:tä (PDC: 98 ± 4 prosenttia vs 99 ± 3 prosenttia,P = 0,733 takrolimuusille; PDC: 99 ± 4 prosenttia vs 98 ± 7 prosenttia,P = 0,369 mykofenolihapolle). Yhdysvaltain veteraanin PTSD:n historia loppuvaiheessamunuaistensairausei pitäisi yksinään estää veteraania harkitsemasta elinsiirtoa.

AVAINSANAT

kliininen tutkimus/käytäntö, epidemiologia, siirteiden eloonjääminen, terveyspalvelut ja tulostutkimus,munuaisensiirto/nefrologia,potilaan selviytyminen

Lisätietoja saat ottamalla yhteyttä:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche tubulosa ehkäisee munuaissairauksia, napsauta tästä saadaksesi näytteen

1 | ESITTELYTION

Munuaisetelinsiirtoon ensivaiheen munuaissairauden hoitoon.¹Elinten saatavuuden ja odotuslistalla olevien potilaiden määrän välillä on kuitenkin edelleen valtava ero. Elinten hankinta- ja transplantaatioverkoston mukaan tällä hetkellä (8/2018) 94 893 potilasta on odotuslistallamunuaistenelinsiirto, kun taas käytettävissä olevien luovuttajien määrämunuaistenelinsiirroton 9356.²Jotta yritetään estää kaikkien käytettävissä olevien elinten hukkaaminen ja varmistaa hyvä siirtotuloksen jälkeinen lopputulos, tehdään perusteellinen lääketieteellinen, kirurginen, taloudellinen ja psykososiaalinen arviointi sen määrittämiseksi, onko potilas sopiva elinsiirtoehdokas.

Samanaikaisten psykiatristen häiriöiden on ehdotettu vaikuttavan huonoihin siirtotuloksiin, mikä johtuu osittain käyttäytymistekijöistä, kuten lääkehoidon noudattamatta jättämisestä, sekä fysiologisista tekijöistä, kuten immunologisten ja stressivasteiden muutoksista.^3,4Erityisiä mielenterveyshäiriöitä koskevia ohjeita elinsiirtojen arviointiprosessissa vaikeuttaa vankan laatunäytön puute. Elinsiirto-ohjelmat sisältävät yleensä jonkinlaisen mielenterveysongelmien arvioinnin, mutta yksimielisyys puuttuu sekä siitä, miten mielenterveyttä voidaan parhaiten arvioida, että siitä, mikä on elinsiirron ehdoton vasta-aihe.^5‐7Useat suuntaviivat luettelevat aktiivisen psykiatrisen sairauden ehdottomaksi vasta-aiheeksi ilman selkeää määritelmää siitä, mikä on aktiivinen psykiatrinen sairaus. Lisäksi aktiivisten aineiden väärinkäyttö ja lääkityksen laiminlyönti on lueteltu ehdottomina vasta-aiheina,^5,6,8jotka molemmat ovat erittäin yleisiä psykiatrisista sairauksista kärsivillä potilailla.

Posttraumaattinen ahdistusoireyhtymä (PTSD), sellaisena kuin se on määritelty mielenterveyshäiriöiden diagnostisessa ja tilastollisessa käsikirjassa, 5. painos (DSM-5) on stressiin liittyvä häiriö, joka ilmenee vakavalle/henkeä uhkaavalle traumaattiselle tapahtumalle altistumisen jälkeen, joka liittyy tunkeutumiseen. tapahtumaan liittyvät oireet (esim. painajaiset, takaumat) sekä tapahtumaan liittyvien ärsykkeiden välttäminen, negatiiviset kognition ja mielialan muutokset sekä huomattavat muutokset kiihottumisessa ja reaktiivisuudessa, jotka kestävät yli 1 kuukauden alkuperäisen traumaattisen tapahtuman jälkeen .⁹Elinikäisen PTSD:n esiintyvyyden USA:n väestössä arvioidaan olevan 6,1–8,3 prosenttia.^10,11PTSD:n on oletettu liittyvän kehon stressivasteen muuttumiseen sekä aiheuttavan tulehdusta edistävää tilaa.¹²Useat tutkimukset ovat tunnistaneet PTSD:n kardiometabolisten sairauksien riskitekijäksi sekä huonojen tulosten ennustajaksi samanaikaisissa sairauksissa, kuten akuutissa sydäninfarktissa, astmassa ja syövässä.^13‐17PTSD:n on osoitettu liittyvän myös muihin psykiatrisiin liitännäissairauksiin (masennus, ahdistuneisuus), päihteiden väärinkäyttö sekä lääkkeiden ja seurannan laiminlyönti.^13,18‐20

Koska PTSD liittyy liitännäissairauksiin, päihteiden väärinkäyttöön ja huonoon hoitomyöntyvyyteen, PTSD-potilaita ei ehkä suhtauduta myönteisesti, kun heitä harkitaan elinsiirtoehdokkuutta. Lisäksi suurin osa elinsiirto-ohjelmista pitää psykososiaalisia sairauksia, kuten PTSD, suhteellisena tai absoluuttisena vasta-aiheena siirrolle.^21,22Tiedot ovat kuitenkin harvassa siirtoa edeltävän PTSD:n suhteesta transplantaation jälkeisiin tuloksiin tai siirtoon pääsyyn. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että transplantaation jälkeinen PTSD liittyi huonompaan fyysiseen ja mielenterveyteen liittyvään elämänlaatuun,²³kun taas yhteys PTSD:n esiintymisen ja lääkityksen noudattamisen välillä on ristiriitainen.^24,25Näin ollen yhteys PTSD:n ennen transplantaatiota ja siirteen ja potilaan tulojen välillä transplantaation jälkeen on edelleen epävarma.

Tämän tietovajeen korjaamiseksi pyrimme tutkimaan siirtoa edeltävän PTSD:n historian yhteyttä elinsiirron jälkeiseen kaikista syistä kuolleisuuteen, toimivaan siirteeseen liittyvään kuolemaan, siirteen menettämiseen ja lääkitykseen sitoutumiseen käyttämällä suurta kansallisesti edustavaa kohorttia yhdysvaltalaisia ​​veteraaneja, joilla oli ennen ja jälkeen transplantaatio. tiedot. Oletimme, että siirtoa edeltävä PTSD liittyy suurempaan kuolemaan, siirteen menettämiseen ja lääkkeiden laiminlyöntiin.

cistanchevoihoitaa munuaissairauksiaparantaamunuaisten toiminta

2|MATERIAALIT JA MENETELMÄT

2.1 | Tietolähde ja kohortti määritelmä

Analysoimme munuaisensiirron saajien pitkittäisiä tietoja Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC-CKD) -tutkimuksesta, retrospektiivisestä kohorttitutkimuksesta, jossa tutkittiin yhdysvaltalaisia ​​veteraaneja, joilla on myöhäisvaiheen ei-dialyysistä riippuvainen krooninen munuaissairaus (NDD-CKD) siirtymässä munuaiskorvaushoitoon. terapiaa 1.10.2007 ja 31.3.2015 välisenä aikana.^26,27Yhteensä 102 477 Yhdysvaltain veteraania tunnistettiin Yhdysvaltain munuaistietojärjestelmästä (USRDS) lähdepopulaatioksi. Lähdepopulaatioon sisällytettiin vain henkilöt, jotka saivat ennaltaehkäisevän munuaisensiirron tai siirtyivät dialyysihoitoon ja saivat sitten munuaisensiirron. Kohorttimäärittelyn algoritmi on esitetty kuvassa 1. Suljemme pois potilaat, joille ei koskaan ollut siirretty (n=97 220), ja ne, joilla ei ollut saatavilla tietoa komorbideista, mukaan lukien PTSD-historia (n=531). tuloksena oli 4479 potilaan tutkimuspopulaatio. Näistä 4 479 potilaasta luotiin yhdistetty täsmällinen ja taipumuspisteiden mukainen kohortti, joka sisälsi 560 munuaisensiirtoa.

2.2 | Valotus muuttuja

Tiedot PTSD:n historiasta ennen elinsiirtoa poimittiin Veterans Affairs (VA) sairaala- ja avohoitotilastollisen tilastoanalyysijärjestelmän tietojoukoista ja VA/Centers for Medicare & Medicaid Services (VA/CMS) tiedoista käyttäen kansainvälistä tautien luokittelua, yhdeksäs tarkistus, Clinical Modification (ICD-9-CM) diagnostiset koodit (Medicare Provider Analysis and Review, Outpatient, Carrier ja Inpatient -tiedostot). Käytimme validoitua algoritmia, jonka ovat kuvanneet Gravely et al²⁸PTSD:n historian määrittämiseen käyttämällä avo- tai sairaalapotilastietoja ennen munuaisensiirtoa. PTSD tunnistettiin, jos PTSD:n ICD-9-CM-diagnostiikkakoodia (309.81) oli vähintään kaksi kertaa tai vähintään yksi PTSD ICD-9-CM -diagnostiikkakoodi ja kliininen lopetuskoodi millä tahansa mielenterveys-/PTSD-käynnillä. 2 vuotta ennen potilaan munuaisensiirtopäivää.^28‐30

2.3 | Kovariaatit

USRDS-potilas- ja lääketieteellisen todisteen lomakkeen tietoja käytettiin potilaiden demografisten perusominaisuuksien määrittämiseen munuaisensiirron aikaan. Tiedot munuaisensiirron aikaisista liitännäissairauksista poimittiin VA:n sairaala- ja avohoitotilastollisen analyysijärjestelmän tietojoukoista käyttäen ICD-9-CM-diagnostiikka- ja Current Procedural Terminology -koodeja sekä VA/CMS-tiedoista (Medicare Provider Analysis and Review Outpatient). , operaattori- ja sairaalatiedostot). Lääkitystiedot kerättiin sekä CMS Datasta (Medicare Part D) että VA-apteekkien jakelutietueista. Potilaat, jotka saivat vähintään yhden lääkeannoksen 24 kuukauden siirtoa edeltävän ajanjakson aikana, kirjattiin näillä lääkkeillä hoidetuiksi. Laboratoriotiedot saatiin VA-tutkimustietokannoista, kuten aiemmin on kuvattu,^7,31,32,ja niiden perusarvot määriteltiin kunkin kovariaatin keskiarvona 24 kuukauden siirtoa edeltävän ajanjakson aikana.

2.4 | Arviointi / lääkitys sitoutuminen jasitkeys

Yksityiskohtaiset tiedot kustakin takrolimuusista ja mykofenolihapporeseptistä kerättiin ensimmäisen vuoden aikanamunuaisensiirtoAliryhmässä potilaiden taipumuspisteitä vastaavat potilaat (n=348 takrolimuusille ja n=119 mykofenolihapolle) käyttäen sekä CMS-tietoja (Medicare osa D) että VA-apteekkien jakelutietueita. Laskettujen päivien osuus (PDC) ja lääkityksen pysyvyys laskettiin. Yksityiskohtainen kuvaus PDC:stä on julkaistu aiemmin.^7,27,33‐35Kuvissa S1–S2 on esitetty graafinen kuvaus eri tarttumismenetelmien laskelmista.

Lyhyesti sanottuna PDC määriteltiin niiden päivien osuutena, jolloin lääke oli saatavilla mittausjakson aikana, rajattu 100 prosenttiin.^34,35Indeksipäivämäärä oli ensimmäisen saatavilla olevan reseptin päivämäärä elinsiirron jälkeen. Viimeinen resepti oli määrättävä ennen ensimmäisen elinsiirtovuoden vuosipäivää, ja nimittäjään laskettiin koko reseptiaika, riippumatta siitä, jatkuiko tarjonta ensimmäisen elinsiirtovuoden päivämäärän jälkeen. Vain avohoitoreseptit otettiin huomioon. Lääkkeen pysyvyyden määrittämiseen käytettiin seuraavaa algoritmia: pysyvyys koodattiin arvoksi 1 (nykyinen), jos potilas täytti jokaisen seuraavan reseptin uudelleen enintään 30 päivän tauolla; muuten se koodattiin 0:ksi (poissa tai ei-pysyvä).³⁵

2.5 | Tulokset arviointi

Kiinnostavia ensisijaisia ​​tuloksia olivat kuolema, siirteen menetys ja immunosuppressiivisten lääkkeiden sitoutuminen munuaisensiirron jälkeen. Kaikki syykuolleisuustiedot, sensurointitapahtumat ja niihin liittyvät päivämäärät saatiin VA- ja USRDS-tietolähteistä.

2.6 | Tilastollinen analyysit

Potilaan lähtötilanteen ominaisuudet tehtiin yhteenveto PTSD:n olemassaolon tai puuttumisen perusteella ja esitettiin prosentteina kategorisille muuttujille ja keskiarvo ± keskihajonta (SD) tai mediaani- ja kvartiilialue (IQR) jatkuville muuttujille. Erot potilaiden välillä, joilla oli ja joilla ei ole ollut PTSD:tä, arvioitiin käyttämällä standardoituja eroja ennen ja jälkeen tarkan ja taipumuksen pisteytyksen yhdistelmän.

Loimme sovitetun kohortin potilaista, joilla on PTSD ja joilla ei ole PTSD:tä yhdistämällä avainmuuttujien tarkka vastaavuus muiden muuttujien taipumuspisteiden vastaavuuteen varmistaaksemme, että kaksi ryhmää olivat tasapainossa kaikkien tärkeimpien yhteismuuttujien osalta.³⁶Tarkat vastaavuudet suoritettiin seuraavilla muuttujilla: sukupuoli, rotu, luovuttajan tyyppi (elävä vs. kuollut) ja diabetes. Taipumuspisteiden laskelmat perustuivat etukäteen valittuun 10 lisämuuttujaan (siirto-ikä, Charlson Comorbidity Index [CCI], natiivi D-vitamiinin käyttö, palveluyhteys, tupakointitila, masennus, aspiriinin käyttö, alfasalpaajien käyttö, käyttö kalsiumkanavasalpaajien ja kaliumia säästävien diureettien käyttö) perustuen PTSD:n ennustajiin käyttäen monimuuttujalogistisia regressiomalleja (taulukko S1) ja kirjallisuuskatsausta. Kun edellisten 4 muuttujan tarkka vastaavuus johti alaryhmään, jossa oli vähän potilaita, käytettiin vain rajoitettua määrää 10:stä lisäkovariaatista, jotka viihdyttivät vastaavaa taipumuspistemallia varten. Kun tällaista mallia ei voitu arvioida liian harvojen tapahtumien vuoksi alaryhmässä, sovitimme iän siirron ja CCI:n mukaan suoraan (katso lisätietoja taulukosta 1 ja taulukosta S2).

Seuraavat tulokset määriteltiin etukäteen:

1. vartenkaikesta syystä kuolema analyysi, seurantajakson alku oli munuaisensiirron päivämäärä, ja potilaita seurattiin kuolemaan tai muihin sensuroiviin tapahtumiin saakka, mukaan lukien seurannan menetys tai seurantajakson loppuun.^26,27Tässä analyysissä käytimme Kaplan-Meier-menetelmää ja Coxin suhteellista vaaran regressiota.

2. vartenkuolema toimivan siirteen kanssaanalyysissä seurantajakson alku oli munuaisensiirron päivämäärä, ja potilaita seurattiin kuolemaan saakka tai muihin tapahtumiin, mukaan lukien siirteen menetys, seurannan menetys tai seurantajakson päättyminen (1. 2015).^26,27Tässä analyysissä käytimme kilpailevien riskien regressiota (Fine and Gray³⁷), jossa ensisijainen lopputulos oli kuolema ja kilpaileva lopputulos oli siirteen menetys. Tiedot sensuroitiin seurannan tai seuranta-ajan päättymisen vuoksi.

3. vartensiirteen menetysAnalyysin mukaan seurantajakson alku oli munuaisensiirron päivämäärä, ja potilaita seurattiin siirteen menettämiseen tai muihin tapahtumiin, mukaan lukien kuolema, seurannan menettäminen tai seurantajakson päättyminen.^26,27Tässä analyysissä käytimme kilpailevien riskien regressiota (Fine and Gray³⁷), jossa ensisijainen tulos oli siirteen menetys ja kilpaileva lopputulos oli kuolema. Tiedot sensuroitiin seurannan tai seuranta-ajan päättymisen vuoksi.

4. Lopuksi vartenimmunosuppressiivisten lääkkeiden noudattaminen, laskimme takrolimuusin ja mykofenolihapon hoitopäivien osuuden (PDC) ja lääkityksen pysyvyyden. Immunosuppressiivisten lääkkeiden PDC:n keskiarvo ± standardipoikkeama (SD) verrattiin käyttäent-testi, kun taas khin neliötestejä käytettiin vertailemaan lääkityksen pysyvyyttä eri immunosuppressiivisilla lääkkeillä.

Teimme useita herkkyysanalyysejä arvioidaksemme päälöydöstemme luotettavuutta. Assosiaatiota tarkasteltiin koko populaatiossa käyttämällä aiemmin määrättyä tasoittamatonta ja monimuuttujakorjattua kilpailevaa riskiregressiota ja Cox-suhteellisia vaaramalleja. Monimuuttujakorjatussa mallissamme oikaistumme seuraavien muuttujien mukaan: ikä siirron yhteydessä, sukupuoli, rotu/etninen alkuperä, palveluyhteys, siviilisääty, tulot, tupakoinnin asema, siirtoluovuttajan tyyppi (kuollettu vs. elävä), dialyysityyppi modaliteetti, CCI, liitännäissairauksien esiintyminen (perifeerinen verisuonisairaus, aivoverisuonisairaus, dementia, peptinen haavasairaus, pahanlaatuisuus, maksasairaus, diabetes, masennus) ja lääkkeiden käyttö (fosforin sitoja, aktiivinen D-vitamiini (natiivi tai aktiivinen), reniini-angiotensiini -aldosteronijärjestelmän estäjät, alfasalpaajat, -salpaajat, kalsiumkanavasalpaajat, vasodilataattorit, insuliini, diureetit, statiinit, antianginaaliset lääkkeet, antikoagulantit, trombolyyttiset aineet, aspiriini, digitalis ja erytropoietiinia stimuloivat aineet).

Assosiaatioita tutkittiin myös potilaiden alaryhmissä sukupuolen, rodun, luovuttajan tyypin, diabeteksen läsnäolon/poissaolon ja ennaltaehkäisevän elinsiirron mukaan. Mahdolliset vuorovaikutukset testattiin virallisesti sisällyttämällä asiaankuuluvat vuorovaikutustermit.

Finally, we performed a sensitivity analysis where we adjusted for variables (comorbid depression, usage of active vitamin D, aspirin, beta‐blockers, alpha‐blockers, calcium channel blockers, his‐ tory of smoking, service connection, and serum phosphorus level), showing a standardized difference >|0.2| vastaavassa kohortissa.

IlmoitettuP arvot olivat kaksipuolisia ja raportoitu merkittäviksi klo<0.05 for="" all="" analyses.="" all="" analyses="" were="" conducted="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc)="" and="" stata/mp="" version="" 15="" (stata="" corporation,="" college="" station,="" tx).="" the="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" boards="" of="" the="" memphis="" and="" long="" beach="" va="" medical="" centers,="" with="" exemption="" from="" informed="">

3 | TULOKSET

3.1 | Perustaso ominaisuudet

Kohortin keskimääräinen ± SD ikä lähtötilanteessa oli 61 ± 11 vuotta, 91 prosenttia miehiä ja 66 prosenttia ja 28 prosenttia potilaista oli valkoisia ja 28 prosenttia afroamerikkalaisia. Elinsiirroista 18 prosenttia oli ennaltaehkäiseviä, 63 prosenttia vastaanottajista oli naimisissa ja 57 prosenttia potilaista oli diabeettisia. Koko kohortissa tunnistimme 282 ja 4197 potilasta, joilla oli ja ei ollut PTSD:tä. Taulukossa 1 on esitetty PTSD-tilan perusteella luokiteltujen potilaiden perusominaisuudet. Alkuperäisessä kohortissa (n=4479) potilaat, joilla on ollut PTSD:tä, olivat todennäköisemmin miehiä ja valkoihoisia, jotka tupakoivat. useiden samanaikaisten sairauksien esiintyvyys oli suurempi ja he saivat todennäköisemmin verenpainelääkkeitä. Nämä erot hävisivät suurelta osin täsmäämisen jälkeen (taulukko 1)

3.2 | Kuolema toiminnalla siirrä

Keskimääräisen 2 vuoden seurantajakson aikana tapahtui yhteensä 72 kuolemaa (13 prosenttia) (raaka ilmaantuvuus, 47 per 1000 potilasvuotta; 95 prosentin luottamusväli [CI] 37-59). Karkea kuolleisuusaste oli samanlainen potilailla, joilla on ollut PTSD (33 [12 prosenttia] kuolemaa, 45 per 1000 potilasvuotta, 95 prosentin luottamusväli 32-63) verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut PTSD:tä (39 [14 prosenttia] kuolemaa, 49 per 1000 potilasvuotta, 95 prosentin luottamusväli: 36-68), kuten kuvassa 2A esitetään. Verrattuna

potilailla, joilla ei ole ollut PTSD:tä, potilailla, joilla on ollut PTSD:tä, oli samanlainen kuolinriski, kun siirrännäinen toimi, kilpailevien riskien regressio vastaavassa kohortissa (alariskisuhde [SHR] {{0}}.97, 95 prosentin luottamusväli 0,61-1,54) (taulukko 2), eri alaryhmissä (kuva 3A) ja koko kohortissa sekatekijöiden oikaisun jälkeen (SHR 1,08, 95 prosentin CI 0,73-1,59; taulukot S3-S4) tai epätasapainoisten sekoituselementtien säädön jälkeen (taulukko S5).

3.3 | Kaikesta syystä kuolema

Verrattuna potilaisiin, joilla ei ole ollut PTSD:tä, potilailla, joilla on ollut PTSD:tä, oli samanlainen kaikista syistä johtuva kuolleisuusriski samassa kohortissa (riskisuhde [HR] 1.05, 95 prosentin luottamusväli 0 0,69-1,58; Taulukko 2), eri alaryhmissä (kuva 3B) ja koko kohortissa sekoituselementtien säätöjen jälkeen (HR 1,17, 95 prosentin CI 0,83-1,65; taulukot S3-S4) tai epätasapainoisten sekoituselementtien säädön jälkeen (T ).

3.4 | Siirrä tappio

Yhteensä 29 siirteen menetystä (5 prosenttia) tapahtui (raaka ilmaantuvuus 19 per 1000 potilasvuotta; 95 prosentin luottamusväli 13-27). Karkea siirteen menetysaste oli samanlainen potilailla, joilla on ollut PTSD (15 [5 prosenttia] siirteen menetys, 20 per 1000 potilasvuotta, 95 prosentin luottamusväli 12-34) verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut PTSD:tä (14 [5 prosenttia]). siirteen menetys, 18 per 1000 potilasvuotta, 95 prosenttia CI 11-34), kuten kuvassa 2B esitetään. Verrattuna potilaisiin, joilla ei ole ollut PTSD:tä, potilailla, joilla oli aiemmin ollut PTSD, oli samanlainen siirteen menetyksen riski kilpailevien riskien regressiossa vastaavassa kohortissa (SHR 1,09, 95 prosentin luottamusväli 0,53 - 2,26; taulukko 2) eri alaryhmissä (kuva 3C). ), ja koko kohortissa sekoitustekijöiden mukautuksen jälkeen (SHR 1,02, 95 prosentin CI 0,56-1,85; taulukot S3-S4) tai epätasapainoisten sekatekijöiden säädön jälkeen (taulukko S5).

3.5 | Lääkitys noudattamatta jättäminen

Vastaavan kohortin 560 potilaasta 348 potilasta sai takrolimuusireseptejä. Keskimääräinen PDC takrolimuusille ensimmäisenä vuonna transplantaation jälkeen oli 98 ± 3 prosenttia. PDC:ssä ei ollut eroa potilailla, joilla oli tai ei ollut PTSD:tä (PDC:

98 ± 4 prosenttia vs 99 ± 3 prosenttia,P = .733). Lisäksi 30 päivän pysyvyys lääkehoidolla oli myös samanlainen potilailla, joilla oli tai ei ollut PTSD:tä (98 prosenttia vs. 99 prosenttia,P = .409).

Alkuperäisen kohortin 560 potilaasta 119 sai mykofenolihapporeseptin. Mykofenolihapon keskimääräinen PDC ensimmäisenä vuonna transplantaation jälkeen oli 98 ± 5 prosenttia. PDC:ssä ei ollut eroa potilailla, joilla oli ja joilla ei ollut PTSD:tä (PDC: 99 ± 4 prosenttia vs 98 ± 7 prosenttia,P = .369). Lisäksi 30 päivän pysyvyys lääkehoidolla oli myös samanlainen potilailla, joilla oli tai ei ollut PTSD:tä (96 prosenttia vs. 98 prosenttia,P = .630).

4 | KESKUSTELU

Tässä suuressa kansallisessa tapahtumajoukossamunuaisensiirrotYhdysvaltalaiset veteraanit havaitsimme, että vastaanottajilla, joilla on ollut PTSD:tä, on samanlainen eloonjäämis- ja siirteen menettämisriski kuin vastaanottajilla, joilla ei ole ollut PTSD:tä. Lisäksi osoitimme, että näillä vastaanottajilla, joilla on ollut PTSD, on samanlainen immunosuppressiivisten lääkitysten sitoutuminen siirron jälkeen verrattuna kollegoihinsa, joilla ei ollut tätä diagnoosia.

Tietojemme mukaan tutkimuksemme on ensimmäinen, joka arvioi yhteyden siirtoa edeltävän PTSD:n ja munuaisensiirron jälkeisten tulosten välillä. On ollut muutamia tutkimuksia, joissa on arvioitu PTSD:n ja siirtotulosten välistä suhdetta. Useimmissa tutkimuksissa on arvioitu transplantaation jälkeistä PTSD:tä ja tutkittu muita kuin munuaisen kiinteän elinsiirron saajia, mikä saattaa selittää, miksi heidän havainnot poikkesivat meidän tuloksistamme.^{23,24,38‐41}Lähes kaikki nämä tutkimukset olivat havainnointitutkimuksia, ja niissä tutkittiin rajoitettu määrä aiheita. Nämä tutkimukset on johdonmukaisesti yhdistetty huonoihin tuloksiin, kuten huonompaan kuolleisuuteen ja fyysiseen ja henkiseen terveyteen.^23,38‐40Uudemmat yhdysvaltalaisilla veteraanilla tehdyt tutkimukset eivät osoittaneet huonompia siirtotuloksia elimensiirtopotilailla, joilla oli ennen siirtoa vakavia mielenterveyshäiriöitä, ja munuaisensiirtopotilailla, joilla oli siirtoa edeltävä psykoosi tai mania.^7,25Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia ​​tämänhetkisten löydöstemme kanssa PTSD-potilaista, jotka osoittavat myös, että potilailla, joilla oli ennen siirtoa PTSD:tä, oli vertailukelpoinen lääkityksen noudattaminen verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut siirtoa edeltävää PTSD:tä. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että lääkkeiden noudattamatta jättäminen on suuri riskitekijä siirteen hylkimisreaktiolle ja huonoille tuloksille siirron jälkeen.^38,42Useat aiemmin tehdyt tutkimukset ovat myös osoittaneet, että PTSD liittyy huonoon lääkityksen noudattamiseen.^18,24,43,44Mahdollinen selitys tutkimuksessamme havaitulle lääkityksen noudattamiselle on se, että siirtoleikkauksen saaneilla veteraanilla saattaa olla elinsiirron arviointiprosessin seurauksena vähemmän vakavia tai hyvin hoidettuja PTSD-oireita kuin niillä, joille siirtoa ei harkita.

Tutkimuksessamme on useita vahvuuksia. Käytimme validoitua menetelmää valitaksemme PTSD-potilaita hallinnollisista tiedoista.^28,45Lisäksi meillä oli riittävästi valtaa tutkia erilaisia ​​​​tuloksia, kuten kuolemaa ja siirteen menetystä transplantaation jälkeen. Pystyimme myös huomioimaan useita tärkeitä hämmentäviä tekijöitä, kuten väestötiedot, lääkkeet, liitännäissairaudet ja laboratoriotulokset. Lopuksi, tutkimuksemme on ensimmäinen, joka on tutkinut lääkityksen noudattamista PTSD:hen liittyvänä tuloksena.

Tutkimuksemme sisältää tiettyjä rajoituksia. Yli 90 prosenttia potilasjoukostamme oli miehiä ja kaikki potilaamme olivat Yhdysvaltain veteraaneja; joten tutkimuksella saattaa olla rajoitettu ulkoinen validiteetti, kun sitä sovelletaan naisiin tai potilasryhmiin Yhdysvaltojen ulkopuolella. Olemme käyttäneet hallinnollista tietokantaa ja ICD-koodeja diagnoosien ja tulosten arvioinnissa suoran kliinisen arvioinnin sijaan, mikä olisi voinut johtaa PTSD:n yli- tai alidiagnosointiin. Käytämme validoituun algoritmiin perustuvaa määritelmää^28,45on yritys poistaa tämä mahdollinen harha. Koska tämä on retrospektiivinen kohorttitutkimus potilailla, jotka oli jo valittu munuaisensiirtoon, löydökseemme eivät välttämättä päde potilaisiin, joilla on vaikea hallitsematon PTSD ja jotka poistettiin siirtoehdokkuudesta. Lisäksi potilaat voivat piilottaa PTSD-oireensa terveydenhuollon tarjoajilta, koska he ovat huolissaan siitä, että tämä saattaa sulkea heidät pois elinsiirrosta. Huolimatta tämän hallinnollisiin tietoihin liittyvän yleisen huolen pätevyydestä, VA:n prioriteetit tekevät PTSD:n tunnistamisesta ja hallinnasta todennäköisemmän VA:ssa kuin muissa terveydenhuoltojärjestelmissä. Toinen haittapuoli hallinnollisen tietojoukon käyttämisessä tutkimuksessamme on se, että meillä ei ollut mitään yksityiskohtia oireista, näiden potilaiden kliinisestä hoidosta eikä siitä, saivatko nämä potilaat erityistä hoitoa tai ohjausta, joka olisi saattanut vääristää tuloksiamme yhteen suuntaan. tai se toinen. Tutkimuksemme ei voi käsitellä sitä, ovatko tulokset riippuvaisia ​​oireiden vakavuudesta ja/tai PTSD:n hoidosta ennen ja jälkeen elinsiirron, koska tätä tietoa ei ole johdettu hallinnollisista tiedoistamme. Vastaavasti, koska yksittäisten veteraanien valintakriteereitä transplantaatiota varten ei tunneta, ei myöskään tiedetä, missä määrin PTSD on otettu huomioon valintaprosessissa. Lisäksi, koska kyseessä on havainnointitutkimus, on mahdotonta poistaa harhaa mittaamattomista hämmennystekijöistä.

Lopuksi populaatiomme koostui elinsiirtopotilaista, jotka valittiin ilmeisesti elinsiirtojen jonotuslistalle. On hyvin todennäköistä, että PTSD-potilaat, joiden katsottiin olevan suuri riski, suljettiin pois jonotuslistalta, joten tutkimuksemme ei voi vastata kysymykseen siitä, pitäisikö PTSD-historian olla suhteellinen vasta-aihe potilaiden luetteloimisellemunuaissiirto.

5 | PÄÄTELMÄ

Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä suuri kansallinen kohortti yhdysvaltalaisista elinsiirtojen saajista, joilla on ollut PTSD:tä, osoittaa samanlaista lääkityksen noudattamista ja eloonjäämisriskiä sekä siirteen menetysriskiä kuin vastaanottajilla, joilla ei ole PTSD:tä. Tämä osoittaa, että arvioinnin ja hoidon jälkeen tietyt PTSD-potilaat voivat turvallisesti tehdä elinsiirron, joten PTSD:n ei pitäisi olla ehdoton vasta-aihemunuaisensiirto. Lisätutkimuksia tarvitaan sen määrittämiseksi, kuinka voimme turvallisesti valita vielä useampia elinsiirtoehdokkaita dialyysipotilaiden populaatiosta, jolla on ollut PTSD.

TUNNISTAMINEN TARKOITTAA

CPK, KKZ, ES ja MZM ovat Yhdysvaltain veteraaniasiainministeriön työntekijöitä. Tässä asiakirjassa esitetyt mielipiteet ovat tekijöiden mielipiteitä, eivätkä välttämättä edusta Yhdysvaltain veteraaniasiainministeriön mielipidettä. Tämän artikkelin tuloksia ei ole aiemmin julkaistu kokonaan tai osittain. Tätä tutkimusta tukevat National Institutes of Healthin (NIH) KKZ:lle ja CPK:lle myöntämä apuraha 5U01DK102163 sekä Yhdysvaltain veteraaniasiainministeriön resurssit. Tässä raportoidut tiedot on osittain toimittanut Yhdysvaltain munuaistietojärjestelmä (USRDS). VA/CMS-tiedon tuen tarjoavat Yhdysvaltain veteraaniasioiden ministeriö, veteraaniterveyshallinto, tutkimus- ja kehitystoimisto, terveyspalvelujen tutkimus- ja kehitystyö, VA Information Resource Center (projektinumerot SDR 02‐237 ja 98‐004).

ILMAISEKSI

Tämän käsikirjoituksen tekijöillä ei ole eturistiriitoja paljastaa, kuten kuvataanAmerican Journal of Transplantation.

TIETOJEN SAATAVUUSLAUSUNTO

Tämän tutkimuksen tuloksia tukevat tiedot ovat saatavilla Yhdysvaltain veteraaniasiainministeriöltä. Näiden tietojen saatavuutta koskevat rajoitukset, joita käytettiin lisenssillä tässä tutkimuksessa. Tiedot ovat saatavilla kirjoittajilta Yhdysvaltain veteraaniasiainministeriön luvalla.

VIITE

1. Suthanthiran M, Strom TB. Munuaisensiirto.N Engl J Med.1994;331(6):365‐376.

2. Elinten hankinta- ja transplantaatioverkosto. https://optn. transplant.hrsa.gov/. Käytetty 24. elokuuta 2018.

3. Cukor D, Cohen SD, Peterson RA, Kimmel PL. Kroonisen sairauden psykososiaaliset näkökohdat: ESRD paradigmaattisena sairautena.J Olen Soc Nephrol. 2007;18(12):3042‐3055.

4. Hedayati P, Shahgholian N, Ghadami A. Nonadherence-käyttäytyminen ja jotkin siihen liittyvät tekijät munuaisensiirron saajilla.Iran J Nurs Midwifery Res. 2017;22(2):97‐101.

5. Pham PT, Pham PA, Pham PC, Parikh S, Danovitch G. Aikuisten munuaisensiirtoehdokkaiden arviointi.Semin Soita. 2010;23(6):595‐605.

6. Ramos EL, Kasiske BL, Alexander SR, et ai. Munuaisensiirtoehdokkaiden arviointi. Yhdysvaltain elinsiirtokeskusten nykyinen käytäntö.Elinsiirto. 1994;57(4):490‐497.

7. Molnar MZ, Eason JD, Gaipov A, et ai. Psykoosin ja manian historia ja tulokset munuaisensiirron jälkeen - retrospektiivinen tutkimus.Transpl Int. 2018;31(5):554‐565.

8. Bunnapradist S, Danovitch GM. Aikuisten munuaisensiirtoehdokkaiden arviointi.Olen J Kidney Dis. 2007;50(5):890‐898.

9. American Psychiatric Association.Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja (DSM‐5®). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

10. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et ai. DSM-5 posttraumaattisen stressihäiriön epidemiologia Yhdysvalloissa: tulokset National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III -tutkimuksesta.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(8):1137‐1148.

11. Kilpatrick DG, Resnick HS, Milanak ME, Miller MW, Keyes KM, Friedman MJ. Kansalliset arviot altistumisesta traumaattisille tapahtumille ja PTSD:n esiintyvyydestä DSM-IV- ja DSM-5-kriteereillä.J Trauma stressi. 2013;26(5):537‐547.

12. Wang Z, Caughron B, Young MRI. Posttraumaattinen stressihäiriö: immunologinen häiriö?Edessä Psykiatria. 2017;8:222.

13. Cavalcanti‐Ribeiro P, Andrade‐Nascimento M, Morais‐de‐Jesus M, et ai. Posttraumaattinen stressihäiriö liitännäissairautena: vaikutus sairauden tuloksiin.Asiantuntija Rev Neurother. 2012;12(8):1023‐1037.

14. Sareen J. Posttraumaattinen stressihäiriö aikuisilla: vaikutus, komorbiditeetti, riskitekijät ja hoito.Voi J Psykiatria. 2014;59(9):460‐467.

15. Pacella ML, Hruska B, Delahanty DL. PTSD:n ja PTSD-oireiden fyysiset terveysvaikutukset: meta-analyyttinen katsaus.J AhdistusHäiriö. 2013;27(1):33‐46.

16. Levine AB, Levine LM, Levine TB. Posttraumaattinen stressihäiriö ja kardiometabolinen sairaus.Kardiologia. 2014;127(1):1‐19.

17. Wolf EJ, Schnurr PP. PTSD:hen liittyvä sydän- ja verisuonisairaus ja kiihtynyt solujen ikääntyminen.Psychiatr Ann. 2016;46:527‐532.

18. Kronish IM, Edmondson D, Li Y, Cohen BE. Posttraumaattinen stressihäiriö ja lääkityksen noudattaminen: tuloksia mielen ja sydämen tutkimuksesta.J Psychiatr Res. 2012;46(12):1595‐1599.

19. Spinhoven P, Penninx BW, van Hemert AM, de Rooij M, Elzinga BM. PTSD:n komorbiditeetti ahdistuneisuus- ja masennushäiriöissä: esiintyvyys ja yhteiset riskitekijät.Lasten hyväksikäyttö Negl. 2014;38(8):1320‐1330.

20. Subica AM, Claypoole KH, Wylie AM. PTSD:n välitys trauman, masennuksen, päihteiden väärinkäytön, mielenterveyden ja fyysisen terveyden välisistä suhteista henkilöillä, joilla on vakava mielisairaus: kattavan mallin arviointi.Schizophr Res. 2012;136(1–3):104‐109.

21. Levenson JL, Olbrisch ME. Elinsiirtoehdokkaiden psykososiaalinen arviointi. Vertaileva tutkimus sydämen, maksan ja munuaisensiirron prosesseista, kriteereistä ja tuloksista.Psykosomatiikka. 1993;34(4):314‐323.

22. Olbrisch ME, Benedict SM, Ashe K, Levenson JL. Elinsiirtopotilaiden psykologinen arviointi ja hoito.J Ota yhteyttä Clin Psycholiin. 2002;70(3):771‐783.

23. Davydow DS, Lease ED, Reyes JD. Posttraumaattinen stressihäiriö elinsiirtojen vastaanottajilla: järjestelmällinen katsaus.Gen Hosp Psychiatry. 2015;37(5):387‐398.

24. Favaro A, Gerosa G, Caforio AL, et ai. Posttraumaattinen stressihäiriö ja masennus sydämensiirron saajilla: suhde tulokseen ja lääketieteellisen hoidon noudattaminen.Gen Hosp Psychiatry. 2011;33(1):1‐7.

25. Evans LD, Stock EM, Zeber JE, et ai. Transplantaatio on seurausta veteraaneista, joilla on vakava mielisairaus.Elinsiirto. 2015;99(8):e57‐e65.

26. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et ai. Verisuonten pääsyn muodostumisen ja arvioitu glomerulussuodatusnopeuden hidastumisen välinen yhteys myöhäisvaiheen kroonisessa munuaissairauspotilaissa, jotka ovat siirtymässä loppuvaiheen munuaissairauteen.Nephrol Dial -siirto. 2017;32(8):1330‐1337.

27. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K, et ai. Dialyysiä edeltävä sydän- ja verisuonitautien lääkityksen noudattaminen ja kuolleisuus dialyysihoitoon siirtymisen jälkeen.Olen J Munuainen Dis. 2016;68(4):609‐618.

28. Gravely AA, Cutting A, Nugent S, Grill J, Carlson K, Spoont M. PTSD-diagnoosien validiteetti VA:n hallinnollisissa tiedoissa: VA:n hallinnollisten PTSD-diagnoosien vertailu itse ilmoittamiin PTSD-tarkistuslistan pisteisiin.J Rehabil Res Dev. 2011;48(1):21‐

29. Harris AH, Reeder RN, Ellerbe L, Bowe T. Ovatko VHA:n hallinnolliset sijaintikoodit kelvollisia indikaattoreita päihteiden käyttöhäiriöiden erikoishoidosta?J Rehabil Res Dev. 2010;47(8):699‐708.

30. Klabunde CN, Harlan LC, Warren JL. Tietolähteet komorbiditeetin mittaamiseen: syöpäpotilaiden sairaalatietojen ja lääkevaatimusten vertailu.Med Hoito. 2006;44(10):921‐928.

31. Kovesdy CP, Norris KC, Boulware LE, et ai. Kilpailun yhdistäminen kuolleisuuteen ja sydän- ja verisuonitapahtumiin suuressa Yhdysvaltain veteraanijoukossa.Levikki. 2015;132(16):1538‐1548.

32. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et ai. Verenpaineeseen liittyvät ikä ja tulokset potilailla, joilla on tapaus CKD.Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(5):821‐831.

33. Gu L‐HC, Aniket K, Annie A. SAS^®Makroohjelma lääkkeiden sitoutumisasteen laskemiseen yhden ja usean lääkkeen käytölle. 2011; https://www.lexjansen.com/wuss/2011/hoc/Papers_ Chu_L_74886.pdf. Käytetty 12. syyskuuta 2018.

34. Choudhry NK, Shrank WH, Levin RL, et ai. Useiden vastaavien lääkkeiden samanaikaisen sitoutumisen mittaaminen.Am J Manag Care. 2009;15(7):457‐464.

35. Cramer JA, Roy A, Burrell A, et ai. Lääkkeiden noudattaminen ja pysyvyys: terminologia ja määritelmät.Arvo Terveys. 2008;11(1):44‐47.

36. Burden A, Roche N, Miglio C, et ai. Tarkan vastaavuuden ja taipumuspisteytysmenetelmien arviointi inhaloitavien kortikosteroidien astman tehokkuustutkimuksessa.Pragmat Obes Res. 2017;8:15‐30.

37. Fine J, Gray R. Suhteellinen riskimalli kilpailevan riskin jakautumiseen.J Olen Stat Assoc. 1999;94:496‐509.

38. Dew MA, Kormos RL, Roth LH, Murali S, DiMartini A, Griffith BP. Varhainen elinsiirron jälkeinen lääketieteellinen mukautuminen ja mielenterveys ennustavat fyysistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta yhdestä kolmeen vuoteen sydämensiirron jälkeen.J Sydän Lung Elinsiirto. 1999;18(6):549‐562.

39. Kollner V, Einsle F, Schade I, Maulhardt T, Gulielmos V, Joraschky

P. Ahdistuneisuuden, masennuksen ja posttraumaattisen stressihäiriön vaikutus elämänlaatuun rintakehän elinsiirron jälkeen.Z Psychosom Med Psychother. 2003;49(3):262‐274.

40. Guimaro MS, Lacerda SS, Aguilar MR, Karam CH, Kernkraut AM, Ferraz‐Neto BH. Posttraumaattiset stressihäiriöt, mielialahäiriöt ja elämänlaatu elinsiirron saajilla, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta.

Transplant Proc. 2011;43(1):187‐188.

41. Jin SG, Yan LN, Xiang B, et ai. Posttraumaattinen stressihäiriö maksansiirron jälkeen.Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012;11(1):28‐33.

42. Dobbels F, Vanhaecke J, Dupont L, et ai. Transplantaatiota edeltävät ennusteet siirtoon sitoutumisesta ja kliinisestä lopputuloksesta: todistepohja siirtoa edeltävälle psykososiaaliselle seulonnalle.Elinsiirto. 2009;87(10):1497‐1504.

43. Shemesh E, Rudnick A, Kaluski E, et ai. Prospektiivinen tutkimus trauman jälkeisistä stressioireista ja sitoutumattomuudesta sydäninfarktin (MI) eloonjääneillä.Gen Hosp Psykiatria. 2001;23(4):215‐222.

44. Shemesh E, Yehuda R, Milo O, et ai. Posttraumaattinen stressi, sitoutumattomuus ja haitalliset seuraukset sydäninfarktin jälkeen.Psychosom Med. 2004;66(4):521‐526.

45. Frayne SM, Miller DR, Sharkansky EJ, et ai. Hallinnollisten tietojen käyttäminen mielisairauden tunnistamiseen: mikä lähestymistapa on paras?Am J Med Qual. 2010;25(1):42‐50.