Nollakontrastisen perkutaanisen sepelvaltimointervention toteutettavuus, turvallisuus ja pitkäaikaiset tulokset potilailla, joilla on krooninen munuaistauti Ⅱ
Dec 06, 2023
Tulokset
Yhteensä 698 potilaalle tehtiin PCI keskuksessamme lokakuun 2015 ja joulukuun 2018 välisenä aikana (kuva 1). Näistä peräkkäisistä potilaista poissuljettiin syntyvä PCI, ylläpito hemodialyysi tai suunniteltu rotaatio aterektomia. Yhteensä 517 potilaalle tehtiin elektiivinen PCI (748 toimenpidettä). 5 potilasta, joilla oli vaiheen 5 CKD ja 8 potilasta vaiheen 4 CKD, joille kaikille tehtiin nollakontrastinen PCI. Niistä 66 potilaasta, joilla oli vaiheen 3 CKD, 42:lle tehtiin nollakontrastinen PCI. Näin ollen yhteensä 55 potilasta suostui nollakontrastiseen PCI-strategiaan, ja näille potilaille suoritettiin 78 elektiivistä PCI-toimenpidettä ilman varjoainetta. 24 potilasta, joilla oli vaiheen 3 CKD, valitsi minivarjoaine-PCI:n ja nämä potilaat sisällytettiin tavanomaiseen PCI-ryhmään. Jäljelle jääville 462 potilaalle tehtiin tavanomainen PCI.
Taulukossa 1 on esitetty 55 potilaan, joille tehtiin nollakontrastinen PCI, ja 462 potilaan, joille tehtiin tavanomainen PCI, kliiniset ominaisuudet. Ikä oli samanlainen näiden kahden ryhmän välillä. Nollakontrasti-PCI-ryhmän potilaat olivat useammin miehiä ja heillä oli diabetes mellitus ja sydän- ja verisuonitauti, kuten sydämen vajaatoiminta ja aivohalvaus. Alempi hemoglobiini ja korkeammat B-tyypin natriureettiset peptidit havaittiin nollakontrastittomassa PCI-ryhmässä. Kaikilla nollakontrasti-PCI-ryhmän potilailla olivaihe 3–5 CKDkreatiniinitason mediaani on 1,38 mg/dl (1,15–1,76) ja eGFR 38,3 ± 14,8 ml/min/1,73 m2. Lääkkeissä oli eroja kotiutuksen yhteydessä.
Kun 55 nollakontrastisella PCI:llä hoidetun potilaan ja 462 tavanomaisella PCI:llä hoidetun potilaan taipumuspisteet täsmäsivät, kuhunkin ryhmään yhdistettiin 50 potilasta. Khin-neliötestin tilasto oli 8,13 (P=0,77), mikä osoittaa hyvää istuvuutta. Mallin c-tilasto oli 0,763, mikä osoitti hyvää erottelukykyä. Kliinisten ja angiografisten ominaisuuksien vertailu näiden kahden ryhmän välillä on esitetty taulukoissa 2 ja 3. Kliiniset ominaisuudet olivat hyvin tasapainossa, lukuun ottamatta CKD:tä koskevia parametreja. Nollakontrastisen PCI-ryhmän potilailla oli useammin kalkkeutuneita leesioita, ja niillä oli yleensä monimutkaisempia vaurioita. Säteilyn kesto oli pidempi nollakontrasti-PCI-ryhmässä kuin perinteisessä PCI-ryhmässä (P=0.046); säteilyannos oli kuitenkin pienempi nollakontrasti-PCI-ryhmässä (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.
Tiedot esitetään muodossa n (%), keskiarvo±SD ja/tai mediaani (Q1–Q3). ACE-i, angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjä; ARB, angiotensiini II -reseptorin salpaaja; BNP, B-tyypin natriureettinen peptidi; CABG, sepelvaltimon ohitusleikkaus; CVD, aivoverisuonitauti; eGFR, arvioitu glomerulussuodatusnopeus; HDL, korkean tiheyden lipoproteiini; LDL, matalatiheyksinen lipoproteiini; LVEF, vasemman kammion ejektiofraktio; MI, sydäninfarkti; PCI, perkutaaninen sepelvaltimointerventio.
Tavanomaisessa PCI-ryhmässä oli 15 potilasta ja nollakontrasti-PCI-ryhmässä 13 potilasta, joille tehtiin PCI transfemoraalisella lähestymistavalla. Pääsyy transfemoraaliseen lähestymistapaan oli yli 7 Fr:n laaja ohjauskatetrin käyttö bifurkaatioleesioissa, erityisesti vasemmassa päärungossa, tai krooninen kokonaistukos (CTO) -leesio (13 potilasta tavanomaisessa PCI-ryhmässä ja 11 potilasta nollakontrasti-PCI-ryhmässä). Toinen syy oli säteittäiseen valtimoon pääsyn vaikeus kaarevan valtimon tai tukkeuman vuoksi. Pääsy säteen valtimosta oli mahdotonta kahdella potilaalla kussakin ryhmässä.
Sairaala- ja pitkän aikavälin tulokset on koottu taulukkoon 4. Mediaaniseurantajakso oli 1 083 (437–1 460) päivää nollakontrasti-PCI:ssä ja 909 (390–1 340) päivää perinteisissä PCI-ryhmissä. Nollakontrastisen PCI:n ryhmässä ei ollut epäonnistunutta PCI:tä eikä toimenpiteeseen liittyviä komplikaatioita, kuten jatkuvaa sepelvaltimon dissektiota tai hematoomaa, toimenpiteen aikana tapahtuvaa MI:tä tai langan perforaatiota. Seurantajakson aikana 8 ja 7 potilaalla esiintyi MACE:tä
55 potilaalla, joille tehtiin nollakontrastinen PCI, munuaistapahtumia, kuten AKI ja kiireellinen hemodialyysi, ei esiintynyt sairaalahoidon aikana. Pitkäaikaisten tulosten osalta 7 potilasta kuoli (1 sydän-, 6 ei-sydän- ja verisuonisairauksista) ja 4 potilasta aloitettiinmunuaisten korvaaminenterapiaa. Dialyysi suoritettiin pitkäaikaisen seurantajakson aikana kolmelle potilaalle, joilla oli vaiheen 5 krooninen sairaus (60,0 %) ja 1 potilas, joilla oli vaiheen 4 CKD (12,5 %).
Variaatioita sisäänmunuaisten toimintaseerumin kreatiinitasolla arvioidut arvot on esitetty kuvassa 3. Tavanomaisessa PCI-ryhmässä seerumin kreatiniinitasoilla oli taipumus nousta 1 kuukauden ja 1 vuoden kohdalla verrattuna lähtötason arvoihin. Nollakontrasti-PCI-ryhmässä seerumin kreatiniinitasot eivät muuttuneet ennen kuin yksi kuukausi ja nousivat merkittävästi yhden vuoden kohdalla. Seerumin kreatiniinitasot laskivat 32:lla 5:stä {{20}} potilaasta (64 %) yhden päivän kohdalla, 20:lla 49 potilaasta (40,8 %) yhden kuukauden kohdalla ja 16:lla potilaasta 46 potilasta (34,8 %) 1 vuoden kohdalla. Seerumin kreatiniinitasot laskivat 0,13 (0,093–0,27) 16 potilaalla, joilla oli parannusmunuaisten toiminta1 vuoden iässä (lisätaulukko)
Keskustelu
Tässä tutkimuksessa arvioimme nollakontrastisen PCI:n vaikutusta akuutteihin ja pitkäaikaisiin kliinisiin tuloksiin potilailla, joilla on vaiheen 3–5 krooninen munuaistauti ja iskeeminen sydänsairaus. Variaatio sisäänmunuaisten toimintaarvioitiin myös seerumin kreatiniinitasoilla. Tämän tutkimuksen tärkeimmät havainnot ovat seuraavat: (1) kaikki nollakontrastiset PCI-toimenpiteet onnistuivat ilman komplikaatioita; (2) munuaistapahtumia, kuten AKI ja kiireellisen hemodialyysin tarvetta, ei esiintynyt sairaalahoidon aikana; (3) MACE:n esiintyvyys oli vertailukelpoinen nollakontrastiryhmien ja tavanomaisten PCI-ryhmien välillä; (4) pitkäaikaisessa seurannassa ilmaantuvuusmunuaisten korvaaminenhoito oli alhainen nollakontrastittoman PCI:n jälkeen; ja (5) CKD-potilaiden seerumin kreatiniinitaso nousi merkitsevästi yhden vuoden kohdalla; Kuitenkin kolmasosa potilaista osoitti munuaisten toiminnan paranemista nollakontrastittoman PCI:n jälkeen ja vaikutus oli jatkuva yhden vuoden kohdalla.
Aivan äskettäin julkaistiin systemaattinen katsaus minimi- tai nollakontrastisen PCI:n turvallisuudesta ja tehokkuudesta potilailla, joilla on krooninen munuaistauti ja CCS.19 Heidän haussaan ei löytynyt todisteita nollakontrastisesta PCI:stä lukuun ottamatta kahta tutkimusta, jotka olivat vain lyhyet. -aikainen seuranta ilman kontrolliryhmää.17,18 Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti, jossa arvioidaan nollakontrastisen PCI:n pitkän aikavälin toteutettavuutta, turvallisuutta ja tehoa kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Tässä tutkimuksessa arvioitiin myösmahdollisuus munuaisten toiminnan paranemiseennollakontrastisella PCI:llä joissakinCKD-potilaita.
Aiemmat opinnot
On olemassa huomattavaa näyttöä siitä, että kontrastiin liittyvä AKI liittyy huonompaan ennusteeseen PCI:n jälkeen. Varjoaineisiin liittyvä AKI on yleisempi ja vakavampi CKD-potilailla.24 Varjoaineisiin liittyvän AKI:n ehkäisy voi olla avain ennusteen parantamiseen PCI:n jälkeen, erityisesti kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. On olemassa näyttöä siitä, että PCI minimaalisella kontrastilla estää kontrastiin liittyvän AKI:n.6–8 Näin ollen varjoainetilavuuden vähentämisen uskotaan olevan paras strategia kontrastiin liittyvän AKI:n ehkäisemiseksi ja CKD-potilaiden tulosten parantamiseksi. Kuten Burlacu ym. korostivat systemaattisessa katsauksessaan19, viimeaikaiset CCS-ohjeet suosittelevat jodattujen varjoaineiden käytön minimoimista PCI:n aikana potilailla, joilla on vaikea krooninen munuaistauti ja virtsantuotantoa, jotta estetään huononeminen entisestään (luokka I, todisteiden taso B). 25
Nollakontrastinen PCI on perimmäinen strategia AKI:n ehkäisyssä kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, vaikka se onkin teknisesti haastavaa. Nollakontrastisen PCI:n toteutettavuudesta, turvallisuudesta tai tehokkuudesta on saatavilla vain vähän näyttöä. Ali ym. tutkivat nollakontrastisen PCI:n vaikutustamunuaisten toimintaja munuaiskorvaushoidon tarve yhteensä 31 kroonista munuaistautia sairastavalla potilaalla, joiden seuranta-aika oli 79 päivää.17 Nollakontrastinen PCI onnistui kaikissa tapauksissa, eikä tuloksena ollut MACE- jasäilynyt munuaisten toimintailman munuaiskorvaushoidon tarvetta. Vaikka tutkimuksessa oli vähän potilaita, lyhytaikaisia tuloksia ja yksi käsi ilman kontrolliryhmää, nämä havainnot tekevät nollakontrastisesta PCI:stä houkuttelevamman ja lupaavamman strategian.
Zero-Contrast PCI:n toteutettavuus, turvallisuus ja käyttö
CKD-potilaat muodostavat korkean riskin ryhmän PCI-toimenpiteiden ja pitkäaikaisten sydän- ja verisuonitapahtumien kannalta.3 Tämän tutkimuksen populaatiolla oli sairauksia, joihin kuului monisuonisairaus, vasen päärunko, kalkkeutuneita vaurioita ja monimutkaisia vaurioita, kuten haarautumia. tai CTO. Jopa suuren riskin potilailla nollakontrastinen PCI onnistui kaikissa tapauksissa optimaalisella revaskularisaatiolla ilman varjoaineen käyttöä. Toimenpiteisiin liittyviä komplikaatioita, kuten jatkuvaa sepelvaltimon dissektiota tai hematoomaa, toimenpiteen jälkeistä MI:tä tai langan perforaatiota, ei ollut. Lisäksi ei esiintynyt munuaistapahtumia, kuten AKI:tä tai alkavaa hemodialyysiä. Siten tämän tutkimuksen tulokset tukevat elektiivisen nollakontrastisen PCI:n toteutettavuutta ja turvallisuutta kroonista munuaistautia sairastaville potilaille. Pitkäaikaisessa seurannassa, joka oli keskimäärin 32 kuukautta, 6 potilasta koki ei-sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman ja 1 potilas koki sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman. Todettiin 1 kohdevaurion revaskularisaatio, eikä ei-fataalista MI:tä. MACE:n ilmaantuvuus nollakontrasti-PCI-ryhmässä oli verrattavissa tavanomaiseen PCI-ryhmään, joka koostui enimmäkseen potilaista, joilla ei ollut CKD. Siten tämä tutkimus tukee myös nollakontrastisen PCI:n pitkäaikaista turvallisuutta ja käyttöä.
Tapahtumia oli 4munuaisten korvaaminenhoitoa pitkäaikaisessa seurannassa nollakontrastisen PCI:n jälkeen. Neljästä potilaasta kolmella potilaalla oli vaiheen 5 CKD ja yhdellä potilaalla oli vaiheen 4 CKD ennen nollakontrastista PCI-menettelyä. Dialyysin aloitusasteen on raportoitu olevan 0,6 % vaiheen 3 kroonisessa taudissa, 11,4 % vaiheen 4 kroonisessa taudissa ja 61,1 % vaiheen 5 kroonisessa taudissa 2 vuoden ajan (22,6±11,9 kuukauden havaintojakson aikana). ).26 Tässä tutkimuspopulaatiossa dialyysin aloittamisen ilmaantuvuus oli pienempi kuin kroonisen munuaisen taudin luonnollisessa etenemisessä. Yli kolmanneksella potilaista munuaisten toiminta parani jopa vuoden kuluttua nollakontrasti-PCI:stä. Näin ollen nollakontrastinen PCI ei ole vain turvallinen, vaan sillä on myös joitain mahdollisia etuja munuaistoiminnan parantamisessa potilailla.
Tämän tutkimuksen tulokset tukevat nollakontrastisen PCI:n turvallisuutta; saattaa kuitenkin olla joitain sopimattomia vaurioita, jotka voidaan hoitaa tällä menetelmällä. Raskas kalkkeutunut ja kaareutunut leesio, joka on erittäin riskialtis leesio, jonka hoitona suunnitellaan rotaatioaterektomiaa, ei välttämättä sovellu nollakontrastiseen PCI:hen. Toimenpidekomplikaatiot, kuten perforaatio tai dissektio, ovat vakavampia vaikutuksia verrattuna kontrastiin liittyvään AKI:hen. Strategia tulisi joissakin tapauksissa muuttaa minikontrasti-PCI:ksi. CTO-leesio, joka vaatii kärjen asettamisen tai mikrokanavan angiografian, ei ehkä sovellu nollakontrastittomaan PCI:hen, koska angiografialla hoidetut leesiot tarvitsevat pienen määrän kontrastia lisätäkseen CTO-PCI:n onnistumisastetta. Siksi kotelon valinta nollakontrastiselle PCI:lle tai minikontrastiselle PCI:lle on tärkeää.
Vaikka käytetyn varjoaineen määrä oli pieni, se saattaa vaikuttaa kontrastiin liittyvän AKI:n ilmaantumiseen. Vaikka diagnostisen sepelvaltimon angiografian ja PCI:n välinen aikaväli oli vähintään 10 päivää tässä tutkimuksessa, saattaa olla parempi odottaa yli 1 kuukausi kontrastiin liittyvän AKI:n estämiseksi, kuten Bugani ym. suosittelivat katsauksessaan.27
Nollakontrastin etu
PCI munuaisten toimintaa varten Ei tiedetä, paraneeko nollakontrasti PCImunuaisten toiminta in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 vuotta revaskularisaatiosta. Vaurioituneesta munuaisten parenkyymistä johtuva luontainen munuaisten vajaatoiminta yhdessäDiabetes, verenpainetauti, taikrooninen glomerulonefriittion peruuttamaton. Joillakin potilailla munuaisten vajaatoiminnan syyn pitäisi kuitenkin olla monitekijäinen. Jos munuaisten vajaatoiminnan syy on pääasiassa iskeeminen kardiomyopatia, munuaisten toiminta saattaa olla osittain palautuva vasemman kammion toiminnan mukaisesti revaskularisoinnin jälkeen ilman varjoaineita. Mediaani seerumin kreatiniinitaso nousi merkitsevästi 1 vuosi nollakontrastisen PCI:n jälkeen primaarisen kroonisesta munuaistaudista johtuen; seerumin kreatiniinitaso kuitenkin laski jopa yhden vuoden kohdalla yli kolmanneksella tämän tutkimuksen potilaista. Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen mahdollisuuteen, että nollakontrastinen PCI voi parantaa munuaisten toimintaa tietyssä populaatiossa
ISCHEMIA-CKD-tutkimus osoitti, että alkuperäinen invasiivinen strategia ei parantanut kliinisiä tuloksia potilailla, joilla oli iskeeminen sydänsairaus ja CKD alkuperäiseen konservatiiviseen strategiaan verrattuna; 5 kuitenkin tutkimuksessa kontrastiin liittyvän AKI:n ehkäisy ja optimaalinen stentin istutus. IVUS-ohjatulla nollakontrasti-PCI:llä ei arvioitu. Nollakontrastinen PCI voi parantaa kliinisiä tuloksia potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus ja CKD verrattuna alkuperäiseen konservatiiviseen strategiaan.
Opiskelun rajoitukset
Tällä tutkimuksella oli useita rajoituksia. Ensinnäkin tämä on pieni, ei-satunnaistettu, yhden keskuksen tutkimus. Toiseksi, vaikka yritimme mukauttaa hämmentäviä tekijöitä taipumuspisteiden täsmäämisen avulla, emme voi sulkea pois mahdollisuutta, että mukana olevat jäännöstekijät johtuvat mittaamattoman hämmentävän tai mittausvirheistä sisällytetyissä tekijöissä. Kolmanneksi, vaikka seurantajakso oli pitkä, keskimäärin 32 kuukautta, sydän- ja verisuonitapahtumien määrä oli alhainen, ja näiden kahden ryhmän vertailu saattaa olla liian vähäistä. Neljänneksi, vaikka kontrastitilavuus pieneni sepelvaltimon angiografiassa, se on saattanut vaikuttaa kliinisiin tuloksiin. Viidenneksi, jotta voidaan tutkia nollakontrastisen PCI:n mahdollista hyötyä varjoaineisiin liittyvässä AKI:ssa, on parempi arvioida AKI:n herkempi biomarkkeri, kuten virtsan L-FABP (maksatyyppistä rasvahappoa sitova proteiini) seerumin kreatiniinin lisäksi. tasolle tulevaisuudentutkimuksessa. Kuudenneksi proteinurian esiintyminen on yksi tärkeimmistä arvoista kroonisen munuaisen taudin diagnosoinnissa; proteinuriaa koskevia tietoja ei kuitenkaan ollut saatavilla rekisterissä. Lopuksi nollakontrasti PCI on haastava ja vaatii erityisosaamista ja kokemusta; siksi tämän tutkimuksen tulokset eivät välttämättä ole yleistettävissä muihin populaatioihin. Lisätutkimuksia tarvitaan nollakontrastisen PCI:n turvallisuuden ja käytön vahvistamiseksi.
Johtopäätökset
Tässä tutkimuksessa kaikki nollakontrastiset PCI-toimenpiteet onnistuivat ilman toimenpiteisiin liittyviä komplikaatioita CKD-potilailla. MACE:n ilmaantuvuus oli vertailukelpoinen nollakontrastisella PCI:llä hoidetuilla kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla ja tavanomaisella PCI:llä hoidetuilla potilailla, joilla ei ollut CKD:tä. Munuaistapahtumia ei ilmennyt sairaalahoidon aikana, ja munuaiskorvaushoidon ilmaantuvuus oli alhainen nollakontrastisen PCI:n jälkeen, mikä viittaa nollakontrastisen PCI:n hyödyn munuaisten toimintaan ja kliinisiin tuloksiin.
Viitteet
1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL, et ai. Munuaisten toiminnan taso ateroskleroottisten kardiovaskulaaristen tulosten riskitekijänä yhteisössä.J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47–55.
2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J et ai. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvät riskit sepelvaltimoiden hoitoyksikössä olevilla potilailla.J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679–684.
3. Paras PJM, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR, et ai. Munuaisten vajaatoiminnan vaikutus kliinisiin tuloksiin potilailla, joille tehdään perkutaanisia sepelvaltimotoimenpiteitä.J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–1119.
4. Hashimoto Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J, et ai. Kroonisen munuaissairauden vaikutus sairaalahoitoon ja 3-vuoden kliinisiin tuloksiin potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti, jota hoidetaan nykyaikaisella perkutaanisella sepelvaltimointerventiolla ja optimaalisella lääkehoidolla: näkemyksiä J-MINUET-tutkimuksesta.Noin J 2021; 85: 1710–1718.
5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, et ai. Sepelvaltimotaudin hoito potilailla, joilla on edennyt munuaissairaus.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.
6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL, et ai. Sepelvaltimovaurioiden geometriset ominaisuudet, jotka suosivat akuuttia okkluusiota ja sydäninfarktia: Kvantitatiivinen angiografinen tutkimus.J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1353–1361.
7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, et ai. Yksinkertainen riskipisteet kontrastin aiheuttaman nefropatian ennustamiseen perkutaanisen sepelvaltimon hoidon jälkeen: Kehitys ja alustava arviointi.J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393– 1399.
8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P, et ai. Kontrastin aiheuttama akuutti munuaisvaurio ja haitallisten kliinisten tulosten riski sepelvaltimon angiografian jälkeen: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi.Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 37–43.
9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M, et ai. Varjoainetilavuus primaarisen perkutaanisen sepelvaltimon interventiossa ja sitä seuranneessa kontrastin aiheuttaman nefropatian ja kuolleisuuden aikana.Ann harjoittelija Med 2009; 150: 170–177.
10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C, et ai. In-stentin restenoosin mekanismit lääkkeellä eluoituvan stentin implantoinnin jälkeen: Suonensisäinen ultraäänianalyysi.Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 9–14.
Wecistanchen tukipalvelu - Kiinan suurin vesisäiliön viejä:
Sähköposti:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Puhelin:+86 15292862950
Osta lisätietoja teknisistä tiedoista:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
