Preoperatiivisen korkean suun proteiinikuormituksen vaikutukset lyhyt- ja pitkäaikaisiin munuaisiin sydänleikkauksen jälkeen: Kohorttitutkimus

Abstrakti tausta:Sydänleikkauksen jälkeinen akuutti munuaisvaurio (AKI) liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Proteiinipitoinen ateria parantaa munuaisten verenkiertoa jaglomerulussuodatusnopeus(GFR) ja saattaa suojata munuaisia ​​akuuteilta iskeemisiltä loukkauksilta. Siksi arvioimme ennen leikkausta suuren oraalisen proteiinikuorman vaikutusta sydänleikkauksen jälkeiseen munuaisten toimintaan ja käytimme kokeellisia malleja selvittääksemme mekanismeja, joilla proteiini saattaa stimuloida munuaisten tuottavia vaikutuksia.

Menetelmät:Tuleva"Leikkausta edeltävä munuaisten toimintareservi ennustaaAKI-riski sydänleikkauksen jälkeen" -tutkimuksen seurantaa laajennettiin leikkauksen jälkeiseen 12 kuukauteen 109 potilaalla. Vertailuryhmän (n=214) tunnistamiseen käytettiin 1:2-suhteen taipumuspisteiden täsmäytysmenetelmää vaikutusten vertailemiseksi. Leikkausta edeltävä proteiinikuormitus ja normaali hoito. Ensisijaiset päätetapahtumat olivat AKI:n kehittyminen ja postoperatiivinen arvioitu GFR:n (eGFR) menetys 3 ja 12 kuukauden kohdalla. Arvioimme myös metalloproteaasien kudosestäjien erittymistä-2 (TIMP{{9}). }) ja insuliinin kaltainen kasvutekijää sitova proteiini 7 (IGFBP7), biomarkkerit, jotka liittyvät välittämiseenmunuaisia ​​suojaavat mekanismitsisäänihmisen munuainenputkimaisia ​​soluja, jotka altistimme vaihteleville proteiinipitoisuuksille.

Tulokset:AKI-taajuus ei eronnut proteiinilataus- ja kontrolliryhmien välillä (13,6 vs. 12,3 %; p=0,5). Keskimääräinen eGFR-häviö oli kuitenkin edellisessä pienempi 3 kuukauden jälkeen (0,1 [95 % CI−1,4, −1,7] vs. −3,3 [95 % CI−4,4, −2,2] ml/min/ 1,73 m2) ja 12 kuukautta (−2,7 [95 % CI−4,2, −1,2] vs −10,2 [95 % CI−11,3, −9,1] ml/min/1,73 m2; p<0.001 for both). On stratification based on AKI development, the eGFR loss after 12 months was also found to be lower in the former (−8.0 [95% CI−14.1,−1.9] vs.−18.6 [95% CI−23.3,−14.0] ml/min/1.73 m2; p=0.008). A dose–response analysis of the protein treatment of the primary human proximal and distal tubule epithelial cells in culture showed significantly increased IGFBP7 and TIMP-2 expression. 

Johtopäätökset:Leikkausta edeltävä korkea oraalinen proteiinikuormitus ei vähentänyt AKI:n kehittymistä, mutta se liittyi parempaan munuaistoiminnan säilymiseen potilailla, joilla oli AKI tai ilman sitä 12 kuukautta sydänleikkauksen jälkeen. Mahdollisiin vaikutusmekanismeihin, joilla proteiinin kuormitus voi indusoida munuaista suojaavan vasteen, voivat olla solusyklin esto.munuaisten tubulaariset epiteelisolut. Kliinisen tutkimuksen rekisteröinti ClinicalTrials.gov: NCT03102541 (rekisteröity takautuvasti 5. huhtikuuta 2017) ja kliiniset tutkimukset. gov: NCT03092947 (rekisteröity jälkikäteen 28. maaliskuuta 2017).

Avainsanat: Akuutti munuaisvaurio, Krooninen munuaissairaus,Munuaisten stressitesti, Munuaisten palautuminen

NAPSAUTA TÄSTÄ SAADAksesi LUONNOLLISTA ORGAANIISTA CISTANKSIUUTEtta, JOKA SISÄLTÄ 25 % KINAKOOSIDEA JA 9 % AKTEOSIDIA MUUNAISTEN TOIMINTAAN

Tausta

Akuutti munuaisvaurio(AKI) on yleisin sydänleikkauksen vakava komplikaatio, ja se liittyy itsenäisesti lisääntyneeseen lyhyt- ja pitkäaikaissairastumiseen ja kuolleisuuteen [1, 2]. Vaikka monet potilaat osoittavat AKI:n kääntymistä päivien tai viikkojen kuluessa kehityksestä, tiedot viittaavat vahvaan yhteyteen AKI:n ja sitä seuranneen kroonisen munuaissairauden (CKD) välillä [3, 4]. Siksi tehokkaat lähestymistavat AKI:n kehittymisen estämiseksi ovat elintärkeitä CKD-taakan vähentämiseksi. AKI:n patofysiologialle sydänleikkauksen jälkeen on todennäköisesti tunnusomaista useiden eriasteisten vammareittien osallistuminen potilailla ennen leikkausta, intraoperatiivisesti ja postoperatiivisesti [5]. Ehdotetuista mekanismeista munuaisten perfuusion muutosten kardiopulmonaalisen ohituksen ja postoperatiivisen munuaisten iskeemisen vaurion aikana uskotaan olevan tärkeitäAKI:n avustajat [6].

Terveillä ihmisillä ja aikuisilla, joille on määrä tehdä sydänleikkaus, korkea proteiinikuormituksen kerrotaan lisäävän munuaiskerästen suodatusnopeutta (GFR), koska munuaisten verenvirtaus lisääntyy maailmanlaajuisesti afferentin valtimoiden laajentumisen vuoksi ja munuaisten verisuonten vastuksen väheneminen johtaa glomerulusten hyperfiltraatioon [7 ]. Tämä tapahtuu oletettavasti tubuloglomerulaarisen takaisinkytkentämekanismin modulaation ja vasoaktiivisten yhdisteiden pitoisuuksien muutosten kautta [8, 9]. Sitä vastoin proteiinirajoitus liittyy munuaisten verenkierron vähenemiseen jaGFR[10]. Eläinmallit ovat osoittaneet, että aminohapot voivat suojata munuaisia ​​akuuteilta iskeemisiltä loukkauksilta, todennäköisesti ylläpitämällä munuaisten verenkiertoa ja siten parantamalla iskeemisiä ja tulehduksellisia vaurioita, jotka voivat edistää AKI:tä [11].

Munuaisten verenkiertoa lisäävät interventiot (esim. dopamiinin käyttö) ovat kuitenkin olleet yhtä tehottomia AKI:n ehkäisyssä tai hoidossa. Mahdollinen syy on se, että proteiinikuormitus voi rasittaa munuaisia ​​samalla tavalla kuin suora tai etäiskeeminen esihoito (RIPC) [12, 13]. Tämä alivammainen "stressi" voi laukaista suojamekanismeja munuaisissa. Metalloproteaasien-2 (TIMP-2) ja insuliinin kaltaista kasvutekijää sitovan proteiinin 7 (IGFBP7) kudosestäjien vapautuminen, jotka indusoivat solusyklin pysähtymisen, näyttää olevan tämän suojavasteen merkki. 12, 13].

Olemme aiemmin raportoineet munuaisten toimintareservin (RFR) arvon, joka mitattiin ennen leikkausta korkean suun proteiinikuormituksen perusteella, AKI:n ennustamiseksi potilailla, joille tehdään elektiivinen sydänleikkaus [14]. Tässä tutkimuksessa pyrimme tutkimaan, voiko proteiinikuormitus itsessään vaikuttaa AKI:n kehittymiseen ja pitkäaikaiseen munuaisten toimintaan sydänleikkauksen jälkeen verrattuna vastaaviin kontrolleihin, joilla on samanlainen demografinen, riski- ja kirurginen profiili ja jotka saivat tavanomaista preoperatiivista hoitoa. Lisäksi käytimme in vitro -soluviljelymalleja, joissa oli mukana primaarisia ihmisen munuaisten proksimaalisia ja distaalisia tubulussoluja selvittääksemme mahdollisen mekanismin, jolla proteiini voisi stimuloida munuaista suojaavia vaikutuksia suoraan tubulustasolla.

Menetelmät Tutkimuksen suunnittelu ja osallistujat

Tämä yhden keskuksen, ei-sokkoutettu, kohorttitutkimus sisälsi potilaita, jotka osallistuivat prospektiiviseen "Preoperative RFR Predicts Risk AKI after Cardiac Operation" -tutkimukseen [14]. Tutkimukseen osallistui 110 aikuista, joiden eGFR-arvot [15] olivat suurempia tai yhtä suuria kuin 60 ml/min/1,73 m2, joille oli määrä tehdä elektiivinen sydänleikkaus (sepelvaltimon ohitus, venttiilin vaihto, näiden yhdistelmä tai muu leikkaus, johon liittyy sydän- ja keuhkooperaatio). ohitus) marraskuun 2014 ja lokakuun 2015 välisenä aikana San Bortolo Hospitalin sydänkirurgian osastolla, Vicenza, Italia. Yksityiskohtaiset menetelmät, mukaan lukien kirurginen hoito, on kuvattu lisätiedostossa 1. Erityisesti potilaat, jotka eivät lopettaneet hoitoa reniini-angiotensiinijärjestelmän salpaajilla (osa Vicenzan sydänkirurgiaosaston vakiomenettelyä) vähintään 48 tuntia ennen sisäänpääsy suljettiin pois.

Tutkimusprotokollaa on kuvattu yksityiskohtaisesti muualla [14]. Lyhyesti sanottuna potilaat saivat suuren suun kautta otettavan proteiinikuorman (1,2 g/kg suolatonta punaista keitettyä lihaproteiinia ilman lisäaineita) RFR-arvonsa arvioimiseksi leikkausta edeltävänä päivänä tavanomaisen preoperatiivisen hoidon lisäksi [14] ja 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. avohoidossa [16]. Noin viikkoa ennen RFR-arviointia osallistujille annettiin tarkat ohjeet tutkimusaamuna sallitusta lääkityksestä (ei ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, ei reniini-angiotensiinijärjestelmän salpaajia). Arviot proteiinin saannin mahdollisesta vaikutuksesta ja varianssista GFR:ään saatiin aikaisemmista julkaisuista [17, 18]. Lisäksi korkea suun kautta otettava proteiinikuorma määritettiin äskettäin tehdyn annostestin mukaan, joka ehdotti kattovaikutusta maksimaalisen saavutettavan GFR:n ylärajalla runsaan suun kautta otettavan proteiinin saannin jälkeen, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin 1 g/kg [19]. ]. Proteiinilatausryhmän bioimpedanssivektorianalyysin tulokset esitetään lisätiedostossa 1: Taulukko S1. Kontrolliryhmä tunnistettiin taipumuspisteanalyysillä, joka tehtiin iän, sukupuolen, rodun, sydänsairauden ja lähtötason eGFR:n yhteismuuttujilla, joille tehtiin samanlaisia ​​toimenpiteitä aikana, jolloin RFR-kohortille tehtiin leikkaus (vaihteluväli: 0–3). kuukautta) 1:2-sovitusmenetelmällä (muita kelpoisuusehtoja varten katso lisätiedosto 1). Kontrollipotilaat saivat tavanomaista preoperatiivista hoitoa, joka määriteltiin pragmaattisesti. Tutkimus on paikallisen eettisen toimikunnan (79/16F) hyväksymä ja se vastasi Helsingin julistuksen periaatteita. Potilaita lähestyttiin vastaanottoneuvottelujen aikana ilmoittautumista varten ja heille annettiin kirjallinen tietoinen suostumus.

Toimenpiteet ja mittaukset Munuaisten toiminnan arviointi

AKI määriteltiin KDIGO-työryhmän kriteerien mukaisesti SCr:n nousuksi, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin {{0}},3 mg/dl 48 tunnin sisällä tai suurempi tai yhtä suuri kuin 1,5 kertaa perusarvo 7 kuluessa. päivää tai virtsan eritys < 0,5 ml/kg/h 6 tunnin ajan [20]. Perustason SCr määritettiin kaikkien saatavilla olevien SCr-arvojen perusteella sairaalan ja avohoidon lääketieteellisistä tiedoista edellisten 90 päivän aikana. Niille, joiden perustason SCr-tasotietoja ei ollut saatavilla, laajensimme seulontakriteerit lisäämään tai vähentämään SCr:a 0,3 mg/dl sairaalahoidon aikana. Positiivinen nestetasapaino ja hemodiluutio otetaan huomioon AKI:n diagnosoinnissa ja vaiheissa seuraavan kaavan avulla [21]:

Säädetty SCr-taso=SCr × korjauskerroin

jossa korjauskerroin{{0}}(paino (kg) sairaalaan tullessa ×0.6+Σ (päivittäinen kumulatiivinen nestetasapaino (litra))))/sairaalahoidon paino × 0,6

AKI:n kääntyminen määriteltiin AKI-vaiheen puuttumiseksi sairaalasta poistuttaessa [22]. Kaikki tapaukset tarkasteltiin tapauskohtaisesti varmistaakseen jokaisen AKI-diagnoosin ja AKI:n kumoamisen sokeutetussa tuomiokomiteassa, joka koostui kolmesta asiantuntijanefrologista, jotka olivat sokeutuneet kliinisille tiedoille. Jos kaksi arvioijaa oli eri mieltä, kolmas arvioija antoi panoksensa ja yksimielisyys saavutettiin. Pistevirtsa albuminuriaa varten kerättiin ennen leikkausta ja 3 ja 12 kuukauden seurannan jälkeen. Albuminuria normalisoitiin virtsan kreatiniinipitoisuuteen virtsan laimentumisen huomioon ottamiseksi. Tietoja näytteenotto- ja laboratoriomenetelmistä on lisätiedostossa 1.

Seuranta ja päätepisteet

Clinical outcomes were evaluated for 1  year after discharge. Changes in medication for clinical reasons were permitted. At 3 and 12  months of follow-up, analyses were conducted at the Outpatient Nephrology Department, and patients were contacted via the telephone 1  week before the follow-up analyses and advised to maintain their usual dietary habits and avoid high dietary protein intake (>0,8 g/kg/vrk). Suun kautta otettavaa runsaasti proteiinia sisältävää ruokavaliota ei ollut tarkoitettu seurantajakson aikana tutkimusprotokollan mukaisesti. Potilaita kehotettiin jälleen keskeyttämään reniini-angiotensiinijärjestelmän salpaajien ja ei-steroidisten tulehduslääkkeiden käyttö vähintään 48 tuntia ennen avohoitoa. Ensisijainen päätetapahtuma oli AKI 7 päivän sisällä sydänleikkauksen jälkeen. Lisämittauksiin sisältyi ero eGFR:ssä 3 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen verrattuna leikkausta edeltäviin arvoihin (Lisäkirje 1: Kuva S2). Mahdollisten munuaistoksisten lääkkeiden käyttö kirjattiin sairaalahoidon aikana.

Proteiinikuormitus ja biomarkkerieritys ihmisen munuaistiehyissä

AKI-biomarkkerien IGFBP7 ja TIMP-2 erittyminen proteiinilatauksen jälkeen arvioitiin käyttämällä vakiintuneita ihmisen proksimaalisten ja distaalisten tubulussolujen in vitro -mallijärjestelmiämme [23]. Immunoafniteetista eristettyjä proksimaalisia ja distaalisia tubulussoluja viljeltiin yhtymäkohdassa Transwellin läpäisevien alustojen päällä hormonaalisesti määritellyssä seerumittomassa elatusaineessa epiteelin yksikerroksisten kerrosten muodostamiseksi. Sen jälkeen soluja käsiteltiin apikaalisella puolella kasvavilla proteiinipitoisuuksilla (0, 2,5, 5, 10, 20 ja 50 µM) (Life Extension, Wellness Code® Whey Protein Concentrate; aminohappoprofiili löytyy Lisätiedot tiedosto 1) 6 tunnin ajan 37 asteessa 5 % CO2:ssa. Apikaalisille käsitellyille väliaineille suoritettiin SDS-PAGE ja immunoblot-analyysi erittyneen IGFBP7:n ja TIMP:n -2 havaitsemiseksi käyttämällä Astute Medical Inc:n toimittamia vuohen polyklonaalisia vasta-aineita. Immunoblot-raakasignaalit normalisoitiin lysaattipitoisuuteen ja herasta saatu signaali käsiteltyjä soluja verrattiin käsittelemättömien solujen soluihin ja luotiin käyrät. IGFBP7:n arvioimiseen käytettiin neljää erillistä luovuttaja-isolaattia ja TIMP:n -2 arvioimiseen kolmea erillistä isolaattia. Heraproteiinin keskimääräinen µM konsentraatio perustui -laktoglobuliinin molekyylipainoon.

Tilastollinen analyysi

Kuvailevat muuttujat ilmaistiin mediaanina (kvartiiliväli) tai keskiarvoina [95 % luottamusväli] jatkuville muuttujille ja n (%) kategorisille muuttujille. Erot ryhmien välisissä jakaumissa testattiin Mann–Whitney U -testeillä numeerisille muuttujille ja chi-neliötesteillä kategorisille muuttujille. Muutokset eGFR:ssä ja SCr:ssä laskettiin potilailla seurannan ja päivää ennen leikkausta (ennen proteiinilatausta) olevien arvojen erona. Analyysit korjattiin iän, sukupuolen, painoindeksin, verenpainetaudin ja diabeteksen perusteella. Vastemuuttujien ehdolliset jakaumat osoittivat riittävän hyvän likiarvon normaalijakaumaan, kun sitä arvioitiin normaaleilla kvantiili-kvantiili-kaavioilla. Tiedot analysoitiin käyttämällä R 3.6:ta.{6}} (R Center for Statistical Computing, Wien, Itävalta) [24]. Kaksisuuntaiset p-arvot < 0.05 katsottiin osoittavan tilastollista merkitsevyyttä. Otoskoon arvio perustui äskettäiseen havainnointitutkimukseen samanlaisessa potilaspopulaatiossa [25] ja ensisijaiseen päätetapahtumaan (eli AKI:n kehittymiseen 7 päivän sisällä sydänleikkauksen jälkeen). Käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä laskimme, että 339 potilasta (226 potilasta kontrolliryhmässä ja 113 potilasta proteiinin kuormitusryhmässä) vaaditaan 80 % teholla tyypin 1 virheellä 5 % havaitakseen. AKI-osuus 0.2 ja 0.05 ja ryhmän paino 2:1, vastaavasti. Lähintä naapuria, jonka taipumuspisteiden etäisyys oli 0,1, käytettiin valittaessa tavanomaisella hoidolla hoidettuja potilaita, jotka sisällytettiin kontrolliryhmään. Käytettiin 1:2-sovitusmenetelmää. Optimaalinen laatusovitus määriteltiin standardoiduksi keskimääräiseksi eroksi (SMD), joka oli pienempi tai yhtä suuri kuin 0,1 vastaavuusmuuttujaa kohti tutkimus- ja kontrolliryhmien potilaiden välillä. eGFR-arvojen aikakulku suhteessa preoperatiivisiin arvoihin analysoitiin lineaarisella sekamallilla käyttämällä suhteellisten eGFR-arvojen logaritmia. Kategoristen muuttujien erot ryhmien välillä analysoitiin Fisherin eksaktia testiä käyttäen. In vitro -tutkimuksia varten immunoblottifilmit kuvattiin ja kvantitoitiin käyttämällä ImageJ:tä ja GraphPad Prism 8.0:n (GraphPad Software, La Jolla, CA) paritettua t-testitoimintoa.

Tulokset Perusominaisuudet

Tutkimukseen seulotuista 540 potilaasta 324 otettiin mukaan ja sisällytettiin analyysiin. 110 potilasta sai ennen leikkausta korkean oraalisen proteiinikuormituksen osana RFR-tutkimusta, kun taas 214 potilasta yhdistettiin proteiinikuormitusryhmään (Lisätiedosto 1: Kuva S1). Täsmäytyslaatua pidettiin erinomaisena, mitä osoitti SMD, joka on pienempi tai yhtä suuri kuin 0,1 kaikille vastaaville muuttujille. Lähtötilanteen ominaisuudet ja leikkaustiedot olivat samanlaiset molemmissa ryhmissä (taulukko 1). eGFR-arvot sairaalaan tullessa olivat samanlaiset sekä proteiinikuormituksessa että kontrolliryhmässä (90 [95 % luottamusväli (CI) 87–92] vs. 90 ml/min/1,73 m2 [95 % CI 88–92]; p=0.914).

AKI-arvot AKI:n te-nopeus ei eronnut proteiinilataus- ja kontrolliryhmien välillä (15/110 [13,6 %] vs 26/214 [12,1 %], p=0,5; täydellä AKI:lla lavastus: p=0.945; Taulukko 2). Kaikki potilaat, joille kehittyi AKI, kokivat vain yhden erillisen AKI-jakson koko sairaalahoidon ajan. SCr:n korjaus nestetasapainoon ei vaikuttanut AKI:n diagnoosiin ja vaiheeseen. Kaikille 15 proteiinia sisältävän ryhmän potilaalle kehittyi AKI SCr-kriteerien mukaisesti, eikä yksikään täyttänyt virtsan erityskriteerejä. Sitä vastoin kontrolliryhmässä staging suoritettiin SCr:n ja virtsan erityskriteerien mukaan 19 (9,0 %) ja 4 (1,9 %) potilaalla, vastaavasti; 3 (1,4 %) potilasta täytti molemmat kriteerit (p=0.110). Huomionarvoista on, että kaksi kontrolliryhmän potilasta tarvitsi leikkauksen jälkeistä munuaiskorvaushoitoa, kun taas yksikään proteiinia sisältävästä ryhmästä ei tarvinnut tällaista hoitoa. Kaikilla 15 proteiinikuormitusryhmän potilaalla, joille kehittyi AKI, AKI-oireyhtymä parantui ennen sairaalasta kotiutumista, mutta vain 21:llä 26:sta AKI:n sairastaneesta potilaasta AKI:n kääntyminen ennen sairaalasta kotiutumista (100 % vs. 80,8 %; p{{34) }}.139). Yhteenvetotilastot kaikista AKI:n mukaan luokitelluista potilaista on raportoitu lisätiedostossa 1: Taulukko S2. Ne, joilla oli AKI, olivat todennäköisemmin vanhempia kuin ne, joilla ei ollut AKI:ta; sinulla on korkeampi painoindeksi; sinulla on kohonnut verenpaine, diabetes mellitus, perifeerinen vaskulopatia ja dyslipidemia; ja heillä on alhaisemmat eGFR-arvot sisäänpääsyn yhteydessä.

Wecistanchen tukipalvelu - Kiinan suurin vesisäiliön viejä:

Sähköposti:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Puhelin:+86 15292862950

Osta lisätietoja teknisistä tiedoista:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

NAPSAUTA TÄSTÄ SAADAksesi LUONNOLLISTA ORGAANIISTA CISTANKSIUUTEtta, JOKA SISÄLTÄ 25 % KINAKOOSIDEA JA 9 % AKTEOSIDIA MUUNAISTEN TOIMINTAAN