Metabolisen asidoosin diagnosointi kroonisessa munuaissairaudessa: veren pH:n ja seerumin anionivälin merkitys
Jan 19, 2024
Metabolinen asidoosi on yksi yleisimmistäkroonisen munuaissairauden komplikaatiot(CKD). Se liittyyCKD:n eteneminenja monia muita toimintahäiriöitä. Viime aikoihin asti on käytetty vain seerumin bikarbonaattipitoisuuksia arvioitaessa happo-emäsmuutoksia potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Viimeaikaiset todisteet viittaavat kuitenkin siihen, että nefrologien tulisi arvioida uudelleen kliininen lähestymistapa metabolisen asidoosin diagnosoimiseksiCKD-potilaitaperustuu kahteen näkökulmaan; pH ja anioniväli. Biokemian ja fysiologian oppikirjat osoittavat, että veren pH on tärkein happo-emäs-parametri solutoiminnan kannalta. Siksi on tärkeää määrittää, vaihteleeko hypobikarbonatemian ennustevaikutus pH-tason mukaan. Tuore kohorttitutkimus aiheestaCKD-potilaatosoitti, että laskimoiden pH muutti yhteyttä alhaisen bikarbonaattitason ja CKD:n etenemisen välillä. Lisäksi asidoosi, jossa on suuri anioniväli, on viime aikoina tunnustettu tärkeäksi prognostiseksi tekijäksi, koska verier, ei-absorboituva hydrokloridia sitova polymeeri, on osoitettuparantaa munuaisten toimintaaja pienentää anioniväliä. Asidoosia, jossa on korkea anioniväli, kehittyy useinCKD:n myöhemmissä vaiheissa. Siksi anioniväli on ajassa vaihteleva tekijä, jamunuaisten toiminta(arvioituglomerulussuodatusnopeus) on ajasta riippuva anionivälin ja munuaisvaikutusten aiheuttaja. Viimeaikaiset analyysit marginaalisilla rakennemalleilla osoittivat, että asidoosi, jossa oli korkea anioniväli, liittyi akorkea CKD:n riski. Näiden havaintojen perusteella kliinisen lähestymistavan uudelleenarviointi diagnosointiin ja hoitoonmetabolinen asidoosi CKD:ssävoi olla perusteltua.
Avainsanat:Anioniväli, vety-ionipitoisuus, metabolinen asidoosi
Johdanto Metabolinen asidoosi on yksi yleisimmistä komplikaatioista potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus (CKD) [1]. Nefrologit eivät saa sivuuttaa tätä tilaa kliinisissä olosuhteissa, koska se on yhdistetty moniin huonoihin tuloksiin, mukaan lukien luun demineralisaatio[2], insuliiniresistenssi [3], lihasproteiiniproteolyysi [4], toiminnalliset rajoitukset vanhemmilla henkilöillä [5]. ] ja kognitiivinen heikentyminen [6]. Tärkeää on, että metabolinen asidoosi liittyy myös sydän- ja verisuonisairauksiin ja kuolleisuuteen CKD-potilailla [7–9]. Perustutkimukset osoittivat, että nefronien häviämisen tai ravinnon happokuormituksen aiheuttama hapon retentio aiheuttaa munuaiskudosvaurioita endoteliini-1-aktivaation, reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän ja vaihtoehtoisen komplementtireitin kautta [10–13]. Sitä vastoin useissa kliinisissä kohorttitutkimuksissa seerumin alhaisten bikarbonaattipitoisuuksien osoitettiin liittyvän kroonisen munuaistaudin nopeampaan etenemiseen [14–18]. Itse asiassa satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ja vastaavat ta-analyysit paljastivat, että alkalihoidolla oli edullisia vaikutuksia kroonisen munuaisen vajaatoiminnan etenemiseen korvaushoidolla (KFRT) [19–24].
Nykyisten ohjeiden mukaan alkalihoidon aloittamista suositellaan, kun seerumin bikarbonaattipitoisuus on korkea<22 mEq/L [25,26]. However, this recommendation is based exclusively on serum bicarbonate levels (Fig. 1). In Additionally, clinical trials of everymen, a recent novel approach for treating metabolic acidosis, have highlighted the possibility that anion gap acidosis is an important cause of CKD progression. In this review, our objective was to reconsider the effects of metabolic acidosis on the progression of CKD from two different perspectives: blood pH and the anion gap.
Veren pH säätelee alhaisten bikarbonaattipitoisuuksien ja kroonisen munuaissairauden etenemisen munuaisten vajaatoimintaan välistä yhteyttä korvaushoidolla
Normaali H+-pitoisuus solunulkoisessa nesteessä on lähes miljoonasosa N+-, K+-, Cl−- ja HCO3−-pitoisuuksista. Kuitenkin verrattuna suurempiin kationeihin, kuten Na+ tai K+, pienillä H+-ioneilla on vahvempi affiniteetti pieniin ja negatiivisesti varautuneisiin molekyylien osiin. Siksi normaalit solutoiminnot edellyttävät pienempiä H+-pitoisuuksien vaihteluita [27].
Happo-emäsfysiologiaa käsittelevä oppikirja linjaa, että happo-emäshäiriöiden alustava diagnoosi tulee aloittaa veren pH:n mittaamisesta [28]. Veren pH:ta ei kuitenkaan mitata usein tietyissä kliinisissä olosuhteissa, kuten Yhdysvalloissa. Pikemminkin seerumin kokonaisCO2 (TCO2) mitataan happo-emäshäiriöiden seulomiseksi, koska TCO2:een vaikuttavat sekä aineenvaihdunta- että hengityshäiriöt. Seulontatesti vaihtelee US $ 26 - $ 33 per testi. Sitä vastoin Japanissa happo-emäshäiriöiden diagnosoimiseksi kliinisissä avohoidossa tehdään rutiininomaisesti laskimoverikaasutesti, joka sisältää Na+-, K+-, Cl−-, pH-, pO2-, pCO2- ja HCO3−-mittauksen [29]. Tämä laskimoverikaasutesti maksaa 126 US dollaria nykyisten valuuttakurssien perusteella (1 dollari on lähes 110 Japanin jeniä). mikä tärkeintä, nämä kustannukset vahvistivat Japanin hallitus, ja kaikilla japanilaisilla potilailla on oltava sairausvakuutus; siksi japanilaiset lääkärit eivät välttämättä ole tietoisia suorista kustannuksista, koska ne katetaan potilasvakuutuksella.
Yhdysvalloissa seerumin TCO2:ta käytetään HCO3−:n korvikemarkkerina. Japanissa laskimoveren pH ja pCO2 mitataan kliinisissä laboratorioissa ja veren HCO3− lasketaan Henderson-Hasselbalchin yhtälöllä [30]. Yhdysvalloissa verikaasumittauksia tehdään harvoin pääkliinisessä laboratoriossa, ja ne arvioidaan tyypillisesti verikaasulaboratoriossa [30], joka ei välttämättä sijaitse sopivassa paikassa potilaiden lähetteitä varten klinikoilta. Lisäksi virheiden minimoimiseksi mittaukset tulisi tehdä pian verikaasunäytteiden ottamisen jälkeen. Nämä verikaasujen mittaamisen esteet voivat selittää sen, miksi veren pH:ta ei mitata usein avohoidossa.
Kuten edellä on kuvattu, happo-emäshäiriöiden diagnoosit ja alkalihoidon määräykset perustuivat yksinomaan veren HCO3−-testiarvoihin. Kuitenkin, missä määrin veren pH:n muutokset vaikuttavat CKD:n etenemiseen, on edelleen epäselvää. Äskettäin Kajimoto et ai. [31] käsitteli tätä tärkeää asiaa suorittamalla retrospektiivisen kohorttitutkimuksen japanilaisista CKD-potilaista. Tässä lähestymistavassa he käyttivät pH-tietoja, jotka mitattiin muiden parametrien ohella verikaasuanalyyseissä, ja analysoitiin vaarasuhteita sattumanvaraiselle KFRT:lle käyttämällä Coxin suhteellisia vaaramalleja asidemialla tai ilman sitä (pH ⋚7,32). Kajimoto et ai. [31] arvioivat keuhkosairauksia, kuten kroonista obstruktiivista keuhkosairautta tai interstitiaalista keuhkokuumetta CKD-potilailla, ja arvioivat hengityskompensaatiokapasiteettia käyttämällä laskimoverikaasutietoja (kuva 2). He laskivat hengityskompensointikapasiteetin käyttämällä suuria määriä verikaasutietoja. Piirimme hiilidioksidin paineen bikarbonaattitasoja vastaan ja laskemme regressioviivan kulmakertoimen sekavaikutteisella mallilla. Tässä yhteydessä regressioviivan kaltevuus edustaa hengityskompensointikapasiteettia ja sitä, kuinka paljon hiilidioksidin painetta voidaan alentaa jokaisella 1-mmol/L bikarbonaatin laskulla (kuva 3).
Kuva 1. Suositukset metabolisen asidoosin hallintaanCKD-potilaat. CKD, krooninen munuaissairaus; KDIGO,Munuaissairaus: Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen; K/DOQI,MunuaissairausTulokset Laatualoite.
Kohorttiin kuului 1,058 kroonista kroonista sairauspotilasta, joista yhteensä 374:lle kehittyi KFRT 3,0 vuoden mediaaniseurantajakson aikana. Tämä tutkimus osoitti, että 38 %:lla CKD-potilaista, joilla oli hypobikarbonatemia (HCO3− pienempi tai yhtä suuri kuin 21,5), oli normaali pH (7,32 pienempi tai yhtä suuri kuin pH Alle tai yhtä suuri kuin 7,42), kun taas 59 %:lla, joilla oli samat HCO3−-arvot, oli asidemia (pH < 7,32). Nämä tiedot osoittivat, että noin 40 %:lla CKD-potilaista, joilla oli hypobikarbonaattimia (HCO3− pienempi tai yhtä suuri kuin 21,5), ei ollut asidemiaa, mikä johtui riittävästä hengityskompensaatiokapasiteetista. Tämä tarkoittaa, että huomattava osa potilaista, jotka ovat ilmoitetun alkalihoidon tavoitealueella, eivät osoita asidemiaa. Sama havainto tehtiin terveillä henkilöillä, jotka kuvattiin Health ABC -tutkimuksessa. Noin 60 prosentilla henkilöistä, joilla oli alhainen bikarbonaattipitoisuus, ei todettu olevan asidemiaa [32]. JoukossaCKD-potilaathappomian (pH < 7,32) kanssa alimmassa bikarbonaattikvartiilissa oli 229- kertaa suurempi KFRT:n riski verrattuna korkeimpaan bikarbonaattikvartiiliin. Sitä vastoin potilailla, joilla ei ollut asidemiaa (pH suurempi tai yhtä suuri kuin 7,32), KFRT:n riski alimmassa bikarbonaattikvartiilissa ei eronnut merkittävästi korkeimmasta bikarbonaattikvartiilista. Yhteenvetona huomattava osaCKD-potilaatkanssahypobikarbonatemiaei välttämättä ole KFRT-riskissä, mutta näitä potilaita tulee harkita alkalihoidon kohteina.
Kuva 3. Hengityksen kompensointikapasiteetin kvantifiointi kussakinCKD-potilasKajimoton et al tutkimuksessa [31]. Kirjoittajat arvioivat hengityskompensointikapasiteettia käyttämällä suurta määrää verikaasunäytteitä. He piirsivät hiilidioksidi- ja bikarbonaattitasojen paineet ja laskivat regressioviivan kulmakertoimen käyttämällä sekavaikutteista mallia. Hengityksen kompensointikapasiteetti on tässä regressioviivan kaltevuus, joka heijastaa myös sitä hiilidioksidin paineen määrää, jota voidaan vähentää, jos 1 mmol/l bikarbonaattia onvähennetty. CKD, krooninen munuaissairaus.
Mitä tulee alkalihoidon aiheuttaman kohonneen verenpaineen ja natriumin retention mahdollisuuteen, aikaisemmat fysiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että NaHCO3 on helpompi erittää kuin NaCl, koska HCO3− erittyy pääasiassa NaHCO3:na, ei KHCO3:na [33]. Siksi, kun natriumin saanti ravinnosta rajoitettiin noin 200–700 mg:aan/vrk, alkalihoito (200 mekv/vrk, 16,8 g/vrk NaHCO3) ei aiheuttanut verenpaineen tai kehon painon nousua pienellä määrällä kroonista munuaistautipotilaita. 33]. Vertailukelpoinen NaHC03:n (100 mEq/vrk, 8,4 g/vrk) ja NaCl:n (100 mekv./vrk, 5,85 g/vrk) saanti aiheutti kuitenkin edelleen verenpaineen nousua ja painonnousua [34]. Yleisessä kliinisessä ympäristössä CKD-potilaat eivät tyypillisesti noudata suosituksia noudattaa erittäin tiukkoja rajoituksia ruokavalion natriumin saannin suhteen. Hiljattain tehdyssä CKD-potilaiden analyysissa havaittiin, että suolan mediaanisaanti oli 8 g/vrk [35]. Itse asiassa viimeaikaiset alkalihoitotutkimukset sulkivat pois potilaat, joilla oli hallitsematon verenpainetauti ja/tai ilmeinen sydämen vajaatoiminta [36] ja potilaat, joilla oli dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta [22]. Sen mukaisesti CKD-potilaat, jotka täyttävät alkalihoidon kriteerit, tulee valita huolellisesti. Kajimoton et al. [31] voi antaa tärkeitä ohjeita sopivimpien CKD-potilaiden valitsemiseksi alkalihoitoon. Tutkimuksen mukaan CKD-potilaat, joilla on alhainen bikarbonaattipitoisuus ilman akidemiaa, eivät välttämättä tarvitse natriumbikarbonaattia. Subkliininen metabolinen asidoosi, johon liittyy normaali seerumin bikarbonaatti, on kuitenkin ilmaantunut äskettäin, ja sillä oletetaan olevan kliinistä merkitystä [37]. Lisäksi aiempi tutkimus paljasti, että alkalihoito sai aikaan parempaa munuaistoiminnan säilymistä potilailla, joilla oli normaali laskimoiden kokonaisCO2 [20]. Siksi tarvitaan lisää kliinisiä todisteita, jotta voidaan käsitellä kysymystä siitä, ketkä potilaat hyötyvät eniten alkalihoidosta.
Wecistanchen tukipalvelu - Kiinan suurin vesisäiliön viejä:
Sähköposti:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Puhelin:+86 15292862950
Osta lisätietoja teknisistä tiedoista:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
