Munuaisvaurioiden hallinta: konservatiivisempi kirurgi, parempi munuaisille

edmund.chen@wecistanche.com

Abstrakti

Urologista traumaa on usein raportoitu potilailla, joilla on tunkeutuva trauma. Tällä hetkellä tietokonetomografia ja vaskulaarinen lähestymistapa angiografian/embolisoinnin kautta ovat vakiomenetelmiämunuaisten trauma. Kuitenkin hallintamunuaistentai virtsateiden trauma potilaalla, jolla on hemodynaaminen epävakaus ja kriteerit hätälaparotomialle, on keskustelunaihe. Tämä artikkeli esittelee Calin Trauma and Emergency Surgery Groupin (CTE) konsensuksen tunkeutuvien sairauksien hallinnasta.munuaistenja virtsateiden trauma vaurionhallintaleikkauksen kautta. Intrakirurgiset perirenaaliset hematooman ominaisuudet, kuten sen laajeneminen tai aktiivinen verenvuoto, voivat olla vertailukohtana päätettäessä, onko konservatiivinen lähestymistapa myöhempien radiologisten tutkimusten kanssa mahdollista. Kuitenkin, jos on näyttöä vakavastamunuainentrauma, kirurginen tutkimus on pakollinen ja edellyttää suurella todennäköisyydellä nefrektomiaa. Virtsatievaurioiden hallinnan tulee olla konservatiivista ja lykättyä, koska tämän tyyppiset traumat eivät muodosta riskiä akuutin trauman hoidossa.

Avainsanat:Munuaistrauma, virtsateiden trauma, vaurionhallintaleikkaus, hematuria virtsarakko, munuainen, nefrektomia

CISTANCHE PARANTAA MUNUAIKAISTEN/MUUNAISTEN VAATTOA

Jatka

Elävä traumamunuaisteny de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar fact de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumamunuaisteno de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetrantemunuaisteny de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si Theree la sospecha de un traumamunuaistensevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.

Johdanto

Urologisten trauman esiintyvyys on alhainen ja yleisin loukkaantunut elin onmunuainen1 . 80 prosentissa tapauksistamunuaisvauriotjohtuvat tylsästä traumasta. Suuria muutoksia diagnoosissa ja hoidossamunuaistentraumat ovat aiheuttaneet diagnostisen kuvantamisen ja ei-operatiivisen hoidon edistymisen 2 . Tällä hetkellä endovaskulaarisia tekniikoita ja angioembolisaatiota pidetään kulmakivinämunuaistentrauman hoitoon ja ovat vähentäneet invasiivisempien tekniikoiden, kuten kokonaisnefrektomia 3, käyttöä.munuaistentrauma ja hemodynaaminen epävakaus edellyttävät kiireellistä kirurgista tutkimusta ilman, että edellytetään radiologista arviointia. Toisaalta virtsaputket, virtsarakko ja muut urologiset elimet vaurioituvat harvemmin4 ja niillä on pieni riski saada hemodynaamista epävakautta 1,2,5,6. Tämä artikkeli on konsensus, joka yhdistää viimeisten 30 vuoden aikana ansaitun kokemuksen vakavasti loukkaantuneen potilaan trauma-kriittisen hoidon hoidosta Trauma and Emergency Surgery Groupista (CTE) Calista, Kolumbiasta. Tämän konsensuksen rakensivat asiantuntijat University Hospital Fundación Valle del Lili, University Hospital del Valle "Evaristo Garcia", Universidad del Valle ja Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-American Trauma Society ja yhteistyössä. Yhdysvaltain ja Euroopan kansallisista ja kansainvälisistä asiantuntijoista. Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata päätöksentekoalgoritmia urologisen trauman hoitamiseksi potilailla, joilla on hemodynaaminen epävakaus ja joille tehdään vaurionhallintaleikkaus.

Epidemiologia

Sukuelinten vammat voidaan tunnistaa 8-10 prosentilla potilaista, joilla on tylppä vatsan trauma, ja noin 6 prosentilla tunkeutuvista traumapotilaista 6,7 ​​. Yleisimmin loukkaantunut elin onmunuainen65 prosentilla potilaista, joilla on urologinen trauma.Munuaisettraumat muodostavat 1-5 prosenttia kaikista päivystykseen [2, 8]. Tämäntyyppinen trauma liittyy usein vaurioihin muissa elimissä, pääasiassa vatsan traumassa, jossa maksa (37 prosenttia) ja perna (29 prosenttia) ovat yleisimmin vaurioituneita elimiä 8-10. Vaikka suurin osa tapauksistamunuaistentraumat ovat tylsiä traumoja, kaupunkiväkivalta on lisännyt tunkeutuvien ilmaantuvuuttamunuaistentrauma 11. Tämä osoitettiin Mingolin et al.:n tekemässä tutkimuksessa, jossa kuvattiin 13 824munuaistentraumapotilailla, joista 10 826 (78,3 prosenttia) oli läpitunkeva trauma ja 2 998 (21,7 prosenttia) tylppä trauma. 81 prosenttia oli korkealaatuisiamunuaistentrauma ja 18,5 prosentilla oli heikko trauma. 82 prosenttia hoidettiin ei-kirurgisesti ja 17,3 prosenttia tarvitsi leikkausta. Kirurginen hoito oli yleisempää potilailla, joilla oli korkealaatuinen vamma ja tunkeutuva trauma 12. Virtsaputken vammat muodostavat 1–5 prosenttia virtsateiden vammoista 9,13. Yleisin vauriomekanismi on tunkeutuva trauma ja yleisin vammautunut anatominen osa on virtsanjohtimen distaalinen kolmannes 6,14. Virtsarakon vammat muodostavat noin 12 prosenttia virtsateiden vammoista 9 . 65–86 prosenttia virtsarakon traumatapauksista on tylppä mekanismi. Tämäntyyppinen vamma liittyy lantionmurtumaan 60–90 prosentissa tapauksista. Lantionmurtumia saaneilla potilailla on kuitenkin alhainen virtsarakon vamma (6-8 prosenttia) 7, 15, 16.

CISTANCHE PARANTAA MUUNAISTEN/MUUNAISTEN TOIMINTAA

Alkuarviointi ja diagnoosi

Alkuhoito on suunnattava potilaan hemodynaamiseen stabilointiin Advanced Trauma Life Support (ATLS) -ohjeiden 17,18 mukaisesti. Virtsatievaurioon viittaavia kliinisiä oireita ovat lannerangan hematooma tai mustelma, hematuria ja kylkiluiden murtumat 1,5,15. e-FASTin tai muun ultraäänitekniikan käytön herkkyys on alhainen, mikä tarkoittaa, että negatiivinen tulos ei sulje pois diagnoosia 19-23. Jos potilas on hemodynaamisesti stabiili tai tilapäisesti stabiloitunut, tulee tehdä kaksoiskontrastinen tietokonetomografia (CT) ja ottaa valtimo-, laskimo- ja myöhäisvaiheet. Tavoitteena on virtsateiden täydellinen visualisointi 15,24,25, mikä mahdollistaa potilaalle ja optimaalisen hoidon määrittämiseksi 15. Yhteiset reisivaltimot ja laskimot tulee varmistaa jatkuvan hemostaattisen elvyttämisen, invasiivisen hemodynaamisen seurannan ja jatkuvan hemodynaamisen epävakauden varmistamiseksi aortan elvyttävän endovaskulaarisen ilmapallotukoksen (REBOA) asettamisen varmistamiseksi. 25. Jos potilaalla on tunkeutuva haava, jossa on hemodynaamista epävakautta tai vatsaontelon ärsytystä, hänet on välittömästi siirrettävä leikkaussaliin (OR).Munuainen,virtsajohdin ja virtsarakon vammat on luokiteltava leikkauksen aikana American Association for Surgery of Trauma (AAST) -pistemäärän avulla (taulukot 1, 2, 3 ja ja.4). World Society of Emergency Surgery on olettanut luokitusjärjestelmänmunuainentrauma, joka sisältää sekämunuainenanatominen vamma ja potilaan hemodynaaminen tila (taulukko 5) 15,26.

Kirurginen lähestymistapa

Tutkivan laparotomian aikana traumakirurgin tulee arvioida ja pyrkiä hallitsemaan kaikki meneillään olevan kirurgisen verenvuodon ja suoliston kontaminaation lähteet. Jos potilaalla on jatkuva hemodynaaminen epävakaus ja jatkuva verenpaine (70 mm Hg, huolimatta optimaalisesta vaurionhallintaelvytyksestä), REBOA:n sijoittamista vyöhykkeelle 1 tulee harkita hemostaattisen elvytystoimen lisäaineena 27. Kirurgin tulee myöhemmin arvioida vatsaelinten mahdolliset vammat Jos todetaan retroperitoneaalinen hematooma, niin amunuaistentai virtsatievauriota on epäiltävä. Trauma and Acute Care Surgery Group (CTE) Calista, Kolumbiasta, ehdottaa seuraavaa hallintatapaamunuaistenja virtsateiden vaurio (kuva 1):

Munuaista ympäröivä hematooma AAST Grade II (Kuva 2): Jos visualisoidaan keskikokoinen ja ei-laajeneva hematooma ja potilas on hemodynaamisesti vakaa, hoidon on oltava konservatiivista. Suosituksemme on jättäämunuainenkoskemattomina ja tutkimattomina muiden elinten vaurioiden hallintaan ja potilaan siirtämiseen tehohoitoyksikköön (ICU). Kun potilas on hemodynaamisesti vakaa, suositellaan koko kehon CT:tä (WBCT)munuaisvaurio, päättää lopullisesta hoidosta ja arvioida urologian konsultoinnin tarvetta Peri-munuaistensuuri hematooma, ei-laajeneva ja ilman aktiivista verenvuotoa AAST Grade II-III (kuva 3): Jos todetaan suuri perirenaalinen hematooma, mutta se ei laajene ja siinä on ei-aktiivista verenvuotoa, munuaisten tiivistyminen on suositellaan.Munuaisettutkimusta on vältettävä kaikin tavoin, eikä Gerotan faskiaa suositella. Muista: "koskettimunuainen,poistettumunuainen". Kirurgin tulee suorittaa vaurionhallintaleikkaus jättämällä vatsa auki ja asettaen alipainejärjestelmän. Jatkuva hemostaattinen elvytys ja välitön TT tulee seurata. Jos TT osoittaa merkkejämunuaistenvaltimoverenvuoto, sairastuneen haaran tai pääosan selektiivinen angioembolisaatiomunuaistenvaltimo (viimeisenä resurssina) tulisi suorittaa (kuva 4). Jos on näyttöä vauriostamunuaistenlantioon tai virtsanjohtimiin, potilaan tulee saada urologian hätäkonsultaatio, jotta hän päättää, pitäisikö kaksois-J-katetri asettaa ja suunnitella lopullista hoitoa. Massiivinen perirenaalinen hematooma, joka laajenee aktiivisen verenvuodon kanssa tai ilman AAST-aste IV-V (kuva 5): Epäily AAST-asteesta IV-Vmunuaistenvamma, johon liittyy pyelocaliceal-järjestelmää tai virtsan ekstravasaatio, tekeemunuainenkirurginen tutkimus pakollinen. On suositeltavaa käyttäämunuaistenhilum lateraalisen viillon kautta suorittamalla vasemman tai oikean koloparietaalisen noston. Gerotan faskia avautuu sivuosan kautta. Jos on mahdollista säilyttää toimivuusmunuainenparenchyma,

Kirurgi voi tehdä vaurioalueen lobektomia tai nefrorrhafian ompeleella käyttämällä monofilamenttia ja lisäämällä paikallista hemostaattista ainetta (mm. hapettunut regeneroitu selluloosa, fibriinitiiviste). Sittenmunuaistenfossa tulee pakata ja vaurionhallintaleikkaus tulee suorittaa. Vatsa on jätettävä auki alipainejärjestelmällä ja potilas on siirrettävä teho-osastolle. 24-48 tunnin kuluttua potilas on puututtava uudelleen vatsaontelon arvioimiseksi ja lopullisen hoidon päättämiseksi urologin kanssa. Jos munuaisten parenkyymi on tuhoutunut,munuaistenvaltimo- tai laskimohäiriö, pyelocaliceal-järjestelmän vaurio ja virtsan ekstravasaatio, on mahdotonta pelastaamunuainenja nefrektomia on tehtävä. Themunuaistenvaltimo ja laskimo tulee kaksinkertaisesti ligoida silkillä 1.0, mutta jos se ei ole mahdollista, koko verisuonipaketti voidaan ligoida. Tämän jälkeen nefrektomia suoritetaan sitomalla virtsanjohdin mahdollisimman alas. Kun se on tehty,munuaistenfossa on pakattu ja vaurioitunut kontrollileikkaus saatetaan päätökseen, jolloin vatsa jää auki alipainejärjestelmällä. Lopuksi potilas siirretään teho-osastolle suorittamaan hemostaattinen elvytys. 24-48 tunnin kuluttua hänet puututaan uudelleen vatsaontelon uudelleenarvioimiseksi, purkaamunuaistenfossa ja jatkaa muiden vammojen hoitoa.

Virtsanjohtimen vaurionhallinta:Munuaisten vammatliittyvät usein virtsanjohdinvaurioihin. Akuutissa hoidossa virtsajohdin ei kuitenkaan ole tärkeä verenvuodon lähde. Siksi sellaiset toimenpiteet kuin retroperitoneum-pakkaus ovat yleensä riittävät. Vaurioiden hallintaleikkauksen aikana virtsanjohtimen järjestelmällistä etsimistä hematooman sisällä ei suositella, koska se voi kuluttaa arvokasta aikaa. Lisäksi kun tehdään laaja ja sopimaton dissektio, on olemassa virtsanjohtimen seinämän devaskularisaatioriski. Jos se kuitenkin todetaan nopeaksi, silkkisidonta 2-0 voidaan • tehdä mahdollisimman distaalisesti. Vatsa on jätettävä auki alipainejärjestelmällä ja potilas siirretään teho-osastolle fysiologiseen elvytykseen. Kun potilas on hemodynaamisesti vakaa, vaurion arvioimiseksi ja vaiheittaiseksi on tehtävä kontrastikuvaus. Lopuksi on neuvoteltava urologin kanssa, jotta voidaan päättää kaksois-J-katetrin tai perkutaanisen nefrostomian sijoittamisesta ja määritellä mahdollinen lopullinen hoito. • Virtsarakon vaurion hallinta: Virtsarakon vaurio tai virtsan ekstravasaatio ei lisää kuolemanriskiä hoidon ensimmäisen 24 tunnin aikana. Jos mahdollista, rakko on ommeltava yhteen tasoon jatkuvalla ompeleella ja imeytyvällä 2-0 sekä vyöhykkeen pakkaaminen ja foley-katetri. Jos virtsarakko kuitenkin tuhoutuu potilaalla, jolla on hemodynaaminen epävakaus, muut vammat on asetettava etusijalle ja lantio on täytettävä foley-katetrilla. Potilas on siirrettävä teho-osastolle hemostaattisen elvytyshoidon jatkamiseksi, minkä jälkeen urologin on päätettävä lopullisesta hoidosta. Kaikilla potilailla, joilla on munuais- ja virtsateiden vamma, on oltava virtsakatetri, ja urologin on arvioitava heidät lähes välittömästi.

Komplikaatiot

Jälkeenmunuaistentrauma, komplikaatioiden määrä voi ilmaantua 3-33 prosentissa tapauksista 28. Yleisimmät varhaiset komplikaatiot ovat verenvuoto, perinefriittinen paise, verenpainetauti ja urinooma 28. Myöhäisiä komplikaatioita ovat verenvuoto, virtsakivitauti, vesikalvotulehdus, krooninen pyelonefriitti, valtimo-laskimotulehdus fisteli jamunuaisten vajaatoiminta28. Starnes et ai. arvioi komplikaatioiden esiintyvyyden 889 potilaalla hoitotyypin mukaan. He havaitsivat, että 1,3 prosenttia olimunuaisten vajaatoiminta, ja tämä oli yleisempää potilailla, joille tehtiin nefrektomia, kuin niillä, joille ei tehty (4,6 prosenttia vs 0,6 prosenttia, p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients=""  had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by=""  urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">

Keskustelu

Potilaat, joilla on vaikeamunuaistenAAST-asteen IV ja V vammat aiheuttavat trauman todennäköisyys vaatia nefrektomiaa 30. Samoin potilailla, joilla on tunkeutuva trauma, on suurempi riski vaatia nefrektomiaa kuin potilailla, joilla on tylppä trauma 31. Potilaat, joilla on hemodynaaminen stabiilisuus tai AAST-aste I-II-III vammat tulee hoitaa ei-kirurgisesti kuvantamisen arvioinnin ja tarvittaessa verenvuotolähteiden endovaskulaarisen hoidon avulla. Konservatiivinen hoito on mahdollistanut nefrektomien, sairaalahoidon ja komplikaatioiden määrän vähentämisen 15. Vaikka tunkeutuvalla traumalla on suurempi riski munuaisten poistoon, se ei ole ehdoton indikaatio kirurgiselle hoidolle. Navsaria et ai. suoritti prospektiivisen tutkimuksen, jossa arvioitiin potilaitamunuaistenampumahaavoista johtuva trauma, ilman viitteitä hätälaparotomiasta. Ei-leikkaushoito onnistui 90 prosentilla potilaista ilman, että vatsaontelo olisi tutkittava kirurgisesti 32. Schellenger ja Demetriades et al. raportoitu 459 potilastamunuaistenampumahaavan aiheuttama trauma, joista suurimmalla osalla oli AAST-asteen I-II-III vammoja. Näitä potilaita hoidettiin ei-leikkauksellisella hoidolla, ja verrattuna potilaisiin, joille tehtiin kirurginen hoito, heillä oli lyhyempi sairaalahoito, pienempi komplikaatioiden esiintymistiheys ja pienempi munuaisten poistotarve 33. Hotaling et al. 31, suoritti takautuvan analyysin National Trauma Data Bankista, mukaan lukien noin 9,000 potilasta, joilla olimunuaistentrauma, joista 78 prosentilla oli AAST asteen IV-V vammoja. 83 prosenttia AAST-asteesta Vmunuaistentraumat hoidettiin ei-leikkauksellisella lähestymistavalla endovaskulaarisella tai odottavalla hoidolla ilman nefrektomiaa, vaikka 88 prosentissa tapauksista vaadittiin toista kirurgista toimenpidettä.

CISTANCHE PARANTAA MUNUAIS-/MUUNAISDIALYYSIÄ

Ei-laajeneva perimunuaisen hematooma, johon liittyy aktiivista verenvuotoa, on kuuma aihe leikkaustutkimuksen indikaatioiden suhteen, jopa tunkeutuvilla traumapotilailla. Vuonna 1998 Velmahos ja Demetriades et ai. 34, raportoi tapaussarjan potilaista, joilla olimunuaistenampumahaavoista johtuva trauma, joista 40 prosenttia ei vaatinutmunuaistenkirurginen tutkimus. He mainitsevat myös, että hilumvamma ja jatkuva verenvuoto ovat kirurgisen tutkimuksen indikaattoreita, päinvastoin, vakaa perirenaalinen hematooma ei osoita kirurgista lähestymistapaa. Munuaisen perimän hematooman kliinistä havainnointia ilman kirurgista tutkimusta on käytetty CT-aikakaudesta lähtien. Vuonna 1985 Cass et ai. 35, kuvasi tapaussarjan, jossa oli 158 potilastamunuaistentrauma. He havaitsivat, että hematooman koko liittyi suoraan vamman tyyppiin. Jos hematooma oli pieni ja ei-laajentunut, se johtui amunuaistenruhje jamunuaistenvaltimotromboosi. Vaikka isommat ja laajenevat hematoomat tai aktiivinen verenvuoto voivat johtua suurista haavoista,munuainenrepeämä tai vammamunuaistenlantio, jossa on suuria verisuonirakenteiden repeämiä. Suositus on, että jos potilasta ei voida arvioida TT:llä, hematooman koko voi olla kriteeri päätettäessä kirurgisen tutkimuksen tarkoituksenmukaisuudesta. Lisäksi se voi olla myös kriteeri päätettäessä, suoritetaanko vaurionhallintatoimenpiteet ja posteriorinen radiologinen arviointi vai suora kirurginen tutkimus.munuainen15,36. Suurin osa virtsajohtimien, virtsarakon, virtsaputken ja ulkoisten sukuelinten vammoista vaatii ei-kirurgista hoitoa tai minimaalisesti invasiivista hoitoa. Leikkausta vaativissa tapauksissa korjausvaiheet tulee suunnitella vaurionhallintaleikkauksen jälkeen. Trauma- ja akuuttikirurgin, tehohoitolääkärin, urologin ja endovaskulaarisen erikoislääkärin yhteinen työ on paras tapa lähestyä virtsatievauriopotilaita, koska he vaativat usein erilaisia ​​ja yhdistettyjä hoitostrategioita.

Johtopäätös

Kun hoidetaan potilasta, jolla on hemodynaaminen epävakaus jamunuaistentrauma, kirurgin on tehtävä päätös ensimmäisen laparotomian aikana, jolle ei ole selkeitä ohjeita. On suositeltavaa omaksua usko, että mitä konservatiivisempi kirurgi, sitä parempimunuainen. Kirurginen tutkimus tulee tehdä vain, jos vamma sitä vaatii ja nefrektomia tulee tehdä vain, jos on mahdotonta pelastaamunuainen.Virtsarakon ja virtsanjohtimen vammoihin ei liity suurta kuolemanriskiä, ​​joten on suositeltavaa lykätä korjausta tai suorittaa kirurgisia liikkeitä, jotka eivät häiritse vaurionhallintaleikkausta ja mahdollistavat varhaisen siirron teho-osastolle hemodynaamista elvytystyötä varten.