Kiistat akuutissa munuaisvauriossa: Munuaissairauden päätelmät: Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen (KDIGO) -konferenssi.

Lisätietoja saat ottamalla yhteyttä: ali.ma@wecistanche.com

Marlies Ostermann et ai

Abstrakti

Vuonna 2012Munuaissairaus: Improving Global Outcomes (KDIGO) julkaisi ohjeen luokittelusta ja hallinnastaakuutti munuaisvaurio(AKI). Ohje on johdettu helmikuun 2011 ajan saatavilla olevista todisteista. Sen jälkeen on ilmaantunut uutta näyttöä, jolla on merkittäviä vaikutuksia kliiniseen käytäntöön AKI:n diagnosoinnissa ja hallinnassa. Huhtikuussa 2019 KDIGO piti ristiriitakonferenssin nimeltäAkuutti munuaisvaurioseuraavilla tavoitteilla: määrittää parhaat käytännöt ja epävarmuusalueet AKI:n hoidossa; tarkastele keskeistä kirjallisuutta, joka on julkaistu vuoden 2012 KDIGO AKI -ohjeen jälkeen; käsitellä käynnissä olevia kiistanalaisia ​​kysymyksiä; tunnistaa uusia aiheita tai aiheita, joihin tulee palata KDIGO AKI -ohjeen seuraavaa iteraatiota varten, ja hahmotella AKI-hallinnan parantamiseen tarvittavaa tutkimusta. Tässä esittelemme tämän konferenssin tulokset ja kuvailemme avainalueita, joita tulevat suuntaviivat voivat koskea.

Avainsanatakuutti munuaissairaus; akuutti munuaisvaurio; nesteiden hallinta; munuaistoksisuus; munuaisten korvaushoito; riskin kerrostuminen

Cistanche herba munuaissairaudelle, napsauta tästä saadaksesi näytteen

Vuonna 2012MunuainenDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) julkaisi ohjeet akuutin munuaisvaurion (AKI) luokittelusta ja hoidosta.1 Sen jälkeen on ilmaantunut uutta näyttöä, jolla on merkittäviä vaikutuksia kliiniseen käytäntöön. Laajoja AKI:n epidemiologisia tutkimuksia ja riskiprofiileja on tullut saataville aikuisilla ja lapsilla, kuten AKI-Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI) -tutkimus,2 0by25 Initiative,3 Kaakkois-Aasia-AKI (SEA- AKI) -tutkimuksen4 ja maailmanlaajuisen akuutin munuaisvaurion, munuaisten angina- ja epidemiologian arviointi (AWARE)5 ja vastasyntyneiden maailmanlaajuisen akuutin munuaisvaurion epidemiologian arviointi (AWAKEN)6 -tutkimukset. KDIGO-suositusten tehokkuus AKI:n ehkäisyssä on vahvistettu pienissä yhden keskuksen satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (RCT), kuten AKI:n ehkäisy (PrevAKI)7 ja Biomarker Guided Intervention for Prevention of AKI (BigpAK)8. Lisäksi RCT-tulokset ovat tuottaneet uutta tietoa useista AKI:n ehkäisyn ja hallinnan näkökohdista, mukaan lukien varhainen elvytys, nestehoito, varjoaineisiin liittyvän AKI:n ehkäisy ja akuutin munuaiskorvaushoidon ajoitus.^9–15 Lopuksi, nyt on saatu näyttöä laajoista eri maissa tehdyistä tutkimuksista, että KDIGO-kriteerien käyttö AKI:lle osana tietokonepäätösten tukijärjestelmiä voi parantaa kliinisiä tuloksia.^16,17Merkittävää edistystä on kuitenkin tapahtunut myös AKI:n diagnosointiin ja hallintaan tarkoitettujen uusien työkalujen kehittämisessä, mukaan lukien biomarkkerit, päätöksentekoohjelmat ja sähköiset hälytykset, jotka ylittävät nykyiset KDIGO-määrittely-/vaiheistuskriteerit, ja niiden sisällyttämistä on syytä harkita. AKI ohjeet.^17–24

Nämä edistysaskeleet eivät ole kiistattomia. Uusien biomarkkerien käyttöönotto on ollut heterogeenista,25 ja kreatiniini- ja virtsaneritykseen perustuvaa KDIGO AKI -vaiheistusta on pyydetty tarkistamaan26 ja jopa hylätä KDIGO-määritys kokonaan.27 Näin ollen KDIGO järjesti huhtikuussa 2019 kiistakonferenssin, jonka otsikko oliAkuutti munuaisvaurio, Roomassa, Italiassa. Osallistujat tutkivat ja tiivistivät vuodesta 2012 lähtien julkaistuja todisteita, jotka liittyvät AKI-potilaiden riskinarviointiin, diagnoosiin ja hoitoon, ja kommentoivat kiistanalaisia ​​ja yksimielisiä alueita. Lopullisena tavoitteena oli tarjota kliinisille ja tutkimusyhteisöille tilannekuva AKI:n diagnosoinnin ja hallinnan nykyisestä tekniikasta ja valmistautua vuoden 2012 ohjeen tulevaan tarkistamiseen.

NIMISTÖ JA DIAGNOSTISET KRITEERIT

AKI:hen liittyvät määritelmät

AKI jakrooninen munuaissairaus(CKD) tunnustetaan yhä enemmän toisiinsa liittyviksi kokonaisuuksiksi, jotka edustavat sairauden jatkumoa. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) 2002 -ohje ja 2012 KDIGO AKI -ohje määrittelivät kroonisen munuaistautien mitattuna tai arvioituna glomerulussuodatusnopeudena (GFR).<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 päivää.1 Vuoden 2012 KDIGO-ohjeessa määriteltiin AKI:n äkillinen laskumunuainentoiminta, joka esiintyy yli 7 päivää tai vähemmän (taulukko 1).1 Jatkuvuuden täydentämiseksi vuoden 2012 ohjeissa ehdotettiin termiä akuutit munuaissairaudet ja -häiriöt (AKD) määrittämään heikentyneet tilat.munuainentoiminta ei täytä AKI:n tai CKD:n kriteerejä, mutta sillä on haitallisia tuloksia ja se vaatii kliinistä hoitoa. Tarvitaan kuitenkin kiireesti yhteisymmärrystä tarkoista vakavuuden kriteereistä ja indikaattoreista.

Koska AKI:n diagnoosin tulisi olla sidottu johtamispäätöksiin ja koska tautimääritelmien muuttamisella voi olla merkittäviä vaikutuksia tautien epidemiologiaan, vuoden 2012 AKI:n KDIGO-määritelmän tarkistamisen pitäisi olla vahva ennen muutosten ehdottamista. Lisäksi AKI-ohjeen tarkistuksen yhteydessä tulisi AKI:n vaiheiden lisäksi määritellä tarkasti useita luokitusjärjestelmiä. Nämä liittyvät eroihin jatkuvan, ohimenevän, uusiutuvan ja toipuneen AKI:n välillä; AKI:n eri etiologiat; ja yhteisössä alkava vs. sairaalassa alkava AKI. Lisäksi on nousemassa näyttöä siitä, että rakenteellisen munuaisvaurion markkerit voivat liittyä kliinisesti merkittäviin tuloksiin ja siten tunnistaa mahdollisesti toimintakelpoisia kokonaisuuksia. AKI-ohjeen tarkistamista varten näyttöpohjaa tulee tarkastella uudelleen sen määrittämiseksi, muodostavatko munuaisvaurion markkerit AKI:n riskitekijöitä, määritelläkö uusi kokonaisuus (kuten subkliininen tai prekliininen AKI) vai pitäisikö ne sisällyttää AKI:n määritelmään. Lopuksi tulevassa ohjeessa tulisi käyttää täsmällistä ja potilaskeskeistä nimikkeistöä.

AKD:n kliinistä merkitystä on arvioitava edelleen. Retrospektiiviset kohorttitiedot, jotka perustuvat ainoastaan ​​seerumin kreatiniiniarvojen muutoksiin ja joilla on rajoitettu kliininen konteksti, viittaavat AKD:n merkitykseen: potilaiden populaatio, jotka täyttävät AKD:n laboratoriokriteerit mutta eivät CKD:n tai AKI:n laboratoriokriteerit, on suhteellisen suuri, ja näillä henkilöillä on lisääntynyt tapauksen riski. ja progressiivinen CKD,munuainenvajaatoiminta (kutsutaan virallisesti "loppuvaiheen munuaissairaudeksi") ja kuolema,28 mikä vahvistaa tarpeen määritellä ja luokitella paremmin AKD. Lisäksi AKD:n tarkistettu määritelmä ja luokitus voitaisiin paremmin yhdenmukaistaa sekä AKI:n että CKD:n määritelmien ja luokittelujen kanssa ja liittää kliiniseen hoitoon. Kuten aikuisilla, AKI/AKD/CKD-spektrin tulee olla yhtenäinen lapsilla, ja määritelmien tulee olla samat lapsille ja aikuisille. Erityishuomiota lapsilla ja aikuisilla, joilla on pieni lihasmassa, on alentunut seerumin kreatiniinipitoisuus, mikä voi vaikuttaa AKI-diagnoosiin.

Munuaisten paranemisen arviointi on edelleen kiistanalainen, ja sen määritelmä on olennainen, kun otetaan huomioon vaikutukset potilaille ja kliinikoille. Palautumisen arviointiin liittyviä kysymyksiä ovat muun muassa lihasmassan vähenemisestä johtuvat kreatiniinin muodostumisen muutokset.

AKI:n diagnoosin edistyminen

Seerumin kreatiniini ja virtsan eritys ovat edelleen AKI-diagnoosin perusmittareita, vaikka niiden rajoitukset tunnetaan hyvin. Tulevaisuudessa,munuainenvaurioiden biomarkkerit, biopsia ja kuvantaminen voivat olla hyödyllisiä AKI:n vaiheittamisessa, syyn luokittelussa, ennusteessa ja hoidossa. Tällä hetkellä mistään näistä toimenpiteistä ei kuitenkaan ole riittävästi tietoa, jotta AKI-määritelmän lisääminen olisi perusteltua. Koska uusien biomarkkerien maailmanlaajuinen saatavuus on rajallista, niiden sisällyttäminen määritelmiin on haastavaa. Reaaliaikaisen tai kineettisen GFR:n mittaukset ovat tällä hetkellä tutkimustyökaluja, ja niiden kliinisestä soveltuvuudesta tarvitaan lisää näyttöä (taulukko 2).

Sekä virtsan erityksen että seerumin kreatiniinitason käyttöä tulee jatkaa29; Ihannetapauksessa uusi AKI-ohje antaisi lisäselvitystä näiden mittausten roolista. Jos mahdollista, molemmat tulee selvittää. Jos seerumin kreatiniiniarvoja ei kuitenkaan ole heti saatavilla, tulee käyttää virtsan erittymiskriteerejä.

On edelleen epäselvää, kuinka perustason parhaiten määritetäänmunuainentoiminto. Se, mikä muodostaa seerumin kreatiniinitason perustason, on kiistanalainen ja epäjohdonmukainen. Olisi ihanteellista, että aiemmat seerumin kreatiniini- tai GFR-mittaukset olisivat laajalti saatavilla sähköisten potilaskertomusten kautta, mutta tämä ei ole nykykäytäntö monissa osissa maailmaa. Aiemmat seerumin kreatiniini- tai GFR-mittaukset voivat myös selventää AKI-riskiä potilailla, joiden riski on suuri joko samanaikaisen sairauden tai toimenpiteen perusteella. On kiistaa siitä, osoittaako seerumin kreatiniinitason akuutti lasku AKI:ta, joka on jo tapahtunut, ja tällä alalla tarvitaan lisää tutkimusta. Esimerkiksi seerumin kreatiniinitason pieniä laskuja on tulkittava varoen, koska ne voivat johtua akuuteista muutoksista kreatiniinin tuotannossa tai jakautumistilavuudessa. Ajastetun loukkauksen (esim. sepelvaltimon angiografia, elektiivinen leikkaus, munuaistoksisille lääkkeille altistuminen) jälkeen seerumin kreatiniinitaso tulee mitata sopivana ajankohtana, jotta AKI voi ilmaantua. AKI:n alkamisen jälkeen seerumin kreatiniinitaso tulee mitata seurannan aikana tarpeen mukaan kliinisen hoidon ja hoitosiirtymien (esim. siirto tehohoitoon ja sieltä pois) sekä AKI-vaiheen ja -luokituksen (AKI vs. AKD), mukaan lukien CKD:n puhkeaminen 90 päivän kuluttua.

Se, miten virtsan eritystä tulisi arvioida, on myös alue, joka vaatii lisätutkimuksia, jotta vältytään AKI:n ilmaantuvuuden raportoinnissa (eli todellisen tai ihanteellisen ruumiinpainon käyttö, tiukka ajanjakso vs. ajan keskiarvo).30 Tulevissa ohjeissa tulisi käsitellä, miten Erot kehon koostumuksessa (ylipaino, nesteen ylikuormitus) vaikuttavat virtsanerityksen tulkintaan ja siihen, onko nämä erot otettava huomioon AKI:n kynnysarvojen suhteen. Samoin nesteen tila tulee ottaa huomioon arvioitaessa AKI:tä. Nesteylimäärä liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja AKI:hen, ja se voi vaikuttaa AKI:n diagnoosiin sen vaikutuksen kautta seerumin kreatiniinin jakautumistilavuuteen. Vaikka nesteylikuormituksen määrittämiseen on olemassa tutkimusmenetelmiä, niitä ei rutiininomaisesti käytetä kliinisessä käytännössä, ja on epäselvää, onko riittävää näyttöä nesteylikuormituksen kliinisen kynnyksen määrittelemiseksi. Seuraavassa AKI-ohjeessa nesteen ylikuormitus tulisi määritellä toiminnallisesti tarkan kirjallisuuskatsauksen avulla.

AKI RISKIEN OSITTELU JA ARVIOINTI

Riskien kerrostuminen

Paikallis- ja sairaalaympäristöissä potilaiden riskien jakaminen perusriskien ja akuutin altistumisen yhdistelmällä on tärkeää.³¹ Tulevaisuudessa riskien kerrostuminen voisi sisältää erilaisia ​​kliinisiä yhteyksiä: maantieteellisen alueen, alkamisen yhteisössä tai sairaalaympäristössä ja sijainnin sairaaloissa. Vaikka vuoden 2012 ohjeessa käsiteltiin riskimalleja ja kliinisiä pisteitä, ne rajoittuivat sydän- ja rintakehäkirurgian, varjoainealtistuksen ja aminoglykosidin antamisen malleihin. Monet muut kliiniset skenaariot ja kontekstit, kuten sepsis ja sydämen vajaatoiminta, vaativat ohjausta riskinarviointiin. Kliinisessä käytännössä riskimallit voidaan räätälöidä sijainnin ja kontekstin mukaan. Monikeskustutkimuksia tarvitaan mallien ulkoiseen validointiin sekä standardointiin ja tulosten korrelaatioon. Lisäksi vuodesta 2012 lähtien Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) on hyväksynyt AKI-riskin osoittamisen biomarkkereita ja integroitu viimeaikaiset sydänleikkaussuositukset.³²

Syyn ja ennusteen määrittäminen

AKI:n etiologian määrittäminen on välttämätöntä hallinnan kannalta; Tämä voi kuitenkin olla vaikeaa, erityisesti monitekijäisten mekanismien läsnä ollessa. Riskien etenemisen seurantaan ja arviointiin liittyviä uudempia kehityskohteita ovat muun muassa sähköiset hälytysjärjestelmät, koneoppimisalgoritmit sekä tekoäly AKI:n tunnistamiseen ja seurantaan,^20,33–36sekä munuaisten angina-indeksiin perustuvat mallit,^37,38furosemidin stressitesti (FST),³⁹ tai biomarkkereita.^40–43 In revisiting the guideline for AKI, the severity of AKI should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 tuntia) AKI tulee myös harkita.⁴⁴

Vuoden 2012 KDIGO-ohjeessa ehdotetaan amunuainenbiopsia, kun AKI:n syy on epäselvä. Biopsian mahdolliset hyödyt AKI:ssa ovat kiistanalaisia, ja lisätutkimusta tarvitaan.⁴⁵ Vuoden 2012 ohjeesta lähtien, joka suositteli ultraääntä arvioitavaksimunuainenkoon ja tukosten vuoksi on tullut saataville uusia kuvantamistekniikoita, kuten kontrastitehostettu ultraääni, doppler-ultraääni ja veren hapetustasosta riippuvainen toiminnallinen magneettikuvaus.46–48 Näiden tekniikoiden rooli AKI:n tulosten muuttamisessa on vielä määritettävä.

Vuoden 2012 KDIGO-ohjeistuksessa suositeltu virtsan sedimenttianalyysi AKI-potilaiden erotusdiagnoosissa, erityisesti kun on odotettavissa glomerulaarista sairautta. Kokouksen osallistujat totesivat, että virtsan sedimenttianalyysiä ei tehdä rutiininomaisesti monissa keskuksissa huolimatta sen mahdollisesta roolista AKI:n työstämisessä.^49,50Lisäksi virtsan biokemiallisen analyysin arvo on kyseenalaistettu, erityisesti sepsiksessä.⁵¹

FST voi olla hyödyllinen tunnistamaan AKI-potilaita, joilla on todennäköisesti etenevä sairaus ja jotka tarvitsevat dialyysihoitoa.⁵² On myös näyttöä siitä, että FST on käyttökelpoinen ennustettaessa viivästynyttä siirteen toimintaa kuolleen luovuttajan jälkeenmunuainenelinsiirto.⁵³ Tätä testiä ei sisällytetty vuoden 2012 ohjeeseen, mutta sitä pitäisi nyt harkita. Tärkeää on, että sääntelemättömät diagnostiset testit, kuten FST tai virtsan sedimenttianalyysi, vaativat huolellista standardointia ja laadunvalvontaa. Niiden käyttöönoton kliiniseen käytäntöön tulisi sisältyä paikallinen arviointi oikean suorituskyvyn ja tulkinnan varmistamiseksi.

Perinteinen lähestymistapa AKI:n luokitteluun prerenaaliseksi, munuaisperäiseksi ja munuaisten jälkeiseksi löytyy edelleen monista lääketieteen oppikirjoista. Tarvitaan erilainen viitekehys, koska näitä termejä ei pidetä hyödyllisinä, erityisesti termiä prerenaalinen, joka tulkitaan usein väärin "hypovoleemiseksi" ja joka voi kannustaa mielivaltaiseen nesteen antamiseen. AKI:n luokittelussa voi olla hyödyllisempää erottaa tilat, jotka vähentävät glomerulusten toimintaa, tilat, jotka johtavat tubulusten ja/tai glomerulusten vaurioitumiseen, ja tilat, jotka tekevät molempia.

AKI:n kliinisten tutkimusten ja laadunparannusaloitteiden päätepisteitä ovat kuolleisuus, CKD:n uusi puhkeaminen tai eteneminen ja dialyysiriippuvuus. Lisäpäätepisteitä tarvitaan sekä kliiniseen hoitoon että tutkimukseen, ja näitä voivat olla toiminnan palautuminen, maksimimuutokset kreatiniinipitoisuudessa, AKI/AKD-vaihe, vaikutus munuaisreserviin ja potilaskokemus. Lisäksi on tarpeen määritellä paremmin munuaisten palautuminen ja sen toiminnallinen (suodatus, tubulaarinen, endokriininen) ja anatomiset/rakenteelliset mitat.

Seuranta

Lisääntynyt riski kuolleisuuteen, sydän- ja verisuonitapahtumiin ja taudin etenemiseenmunuainensairaudet ovat hyvin dokumentoituja AKI:n tuloksia.28,54–56 Kaikilla AKI-potilailla ei kuitenkaan ole huono lopputulos, ja huonojen tulosten ennustajia on tunnistettu.57 On ehdotettu seurantasuosituksia (Kuva 1)31, joita voitaisiin integroitu KDIGO-ohjeversioon. Vaikka on ehdotettu, että potilaat seulotaan sairaalasta päästettäessä tai nähdään kuukauden sisällä AKI-diagnoosista,58 ei ole yksimielisyyttä optimaalisesta seurannan strategiasta ja kestosta lyhyen ja pitkän aikavälin tulosten parantamiseksi.

NESTEENHALLINTA JA HEMODYNAAMINEN TUKI

Nesteen antamisen ajoitus

Riittävän nesteytyksen ja volyymin tilan varmistaminen on välttämätöntä AKI:n ehkäisyssä ja hoidossa. Suun kautta tai laskimonsisäistä nestettä voidaan antaa paikallisen ympäristön ja kliinisen tilanteen mukaan. Laskimonsisäisten nesteiden antamista tulee ohjata hemodynaamisen arvioinnin perusteella tiettyjen käyttöaiheiden ja vasta-aiheiden varalta. Nesteterapiaa päätettäessä kliinisen kontekstin ja historian huomioon ottaminen, mukaan lukien loukkauksen ajoitus, on kriittinen. Taulukossa 3 luetellaan kliiniset kontekstit, joissa nesteen antamisen indikaatioita tulee tasapainottaa mahdollisten rinnakkaisten sairauksien kanssa, jotka vaativat varovaisempaa lähestymistapaa. Koska sekä fysiologinen vaste nesteisiin että AKI:hen liittyvä taustalla oleva tila ovat dynaamisia ajan myötä, nesteen antamisen tulee perustua toistuvaan nesteen ja hemodynaamisen tilan arviointiin ja nesteen vasteen dynaamisiin testeihin.^59,60

Liiallinen nesteen antaminen hypotensioon on edelleen huolissaan, ja vasoaktiivisten lääkkeiden aikaisempi käyttö saattaa olla tarkoituksenmukaista joillekin potilaille.^61,62Näiden strategioiden vaikutusta munuaisten toimintaan ei ole määritelty selkeästi, ja se on todennäköisesti kontekstikohtaista.⁶³ Meneillään suuria monikeskus-RCT-tutkimuksiamunuainenPäätepisteet arvioivat nesteen antamista ja vasoaktiivisia lääkkeitä, ja niiden tulokset todennäköisesti vaikuttavat AKI-hoitosuosituksiin.

Suonensisäisten nestevalmisteiden koostumus

Kristalloidit.Todisteet biokemiallisista poikkeavuuksista ja haitallisista kliinisistä tuloksista, jotka liittyvät {{0}},9 prosentin suolaliuokseen verrattuna fysiologisiin kristalloideihin (esim. Ringerin laktaatti), on jatkanut kerääntymistä vuodesta 2012 lähtien.11,12 Tulokset kahdesta suuresta käynnissä olevasta monikeskustutkimuksesta NCT02875873, NCT02721654) odotetaan. Nämä todisteet vaativat huolellista arviointia, jotta yhteisö saa uuden yhteisymmärryksen 0,9 prosentin suolaliuokseen liittyvien riskien suuruudesta akuuteissa sairauksissa ja leikkauksissa, mukaan lukien resurssit rajoitettuihin olosuhteisiin, joissa vaihtoehdot voivat olla rajallisia.

Synteettiset kolloidit.Viime vuosina on syntynyt yksimielisyys siitä, että lisääntyneen ilmaantuvuuden vuoksimunuainentoimintahäiriöiden ja kuolleisuuden vuoksi synteettiset kolloidit ovat haitallisia kriittisesti sairaille potilaille, erityisesti niille, joilla on sepsis.69,70 Koskevatko nämä riskit myös perioperatiivisia potilaita, on kuitenkin edelleen kiistanalaista, ja tätä kysymystä tutkitaan meneillään olevissa tutkimuksissa.

Albumiini.-RCT-tutkimuksissa albumiinin (mukaan lukien hyperonkoottiset liuokset) käytön ei ole osoitettu olevan haitallistamunuaisettai muita tuloksia.71,72 Selkeää näyttöä hyödystä ei kuitenkaan ole, ja kaikki hyödyt voivat rajoittua tiettyihin potilasryhmiin.^73–75

Nesteen poisto

Fysiologiset ja epidemiologiset todisteet osoittavat, että volyymin ylikuormitus ja laskimotukokset vaikuttavat haitallisesti munuaisten toimintaan ja tuloksiin sekä akuuteissa että kroonisissa sairauksissa.^76–78 In children, there is evidence that >10–15 prosentin nesteylikuormitus ruumiinpainosta liittyy haitallisiin seurauksiin.79,80 Kuitenkin menetelmää nesteylikuormituksen määrittämiseksi ja kliinisesti merkittävän nesteylikuormituksen kynnystä aikuisilla ei ole tarkasti määritelty, eikä myöskään tarkkaa ajoituksen roolia. nesteen poisto kinde-toiminnasta ja muista tuloksista. Siksi on tarpeen kehittää yhteisymmärrys menetelmistä ja kynnysarvoista nesteylikuormituksen arvioimiseksi aikuisilla ja laatia suosituksia sen hallintaan (taulukko 2).

NEFROTOKSISET AINEET JA LÄÄKKEET, JOTKA VAIKUTTAVAT MUUNAISTEN TOIMINTAAN

Munuaisten vammaan tai toimintahäiriöön liittyvien lääkkeiden käyttö on yleistä sekä sairaalaympäristössä että yhteisössä potilailla, joilla on kroonisia sairauksia, kuten verenpainetauti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, diabetes, syöpä ja CKD. Näitä lääkkeitä kutsutaan usein "nefrotoksiksi", vaikka monet niistä johtavatkinmunuainentoimintahäiriö ilman suoraa glomerulus- tai tubulussoluvauriota. Lisäksi jotkin lääkkeet, jotka voivat aiheuttaa seerumin kreatiniinin nousua, ovat itse asiassa renosuojaavia ja niihin liittyy parempia tuloksia (esim. angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjät tai natriumglukoosin yhteiskuljettajan-2 estäjät81 diabeettisessa nefropatiassa). Vaikka olisi ihanteellista ehdottaa yksinkertaista mutta kattavaa termiä, joka kattaisi erilaiset mekanismit, joilla lääkkeet ovat yhteydessä munuaiseen, kokouksen osallistujat eivät kyenneet tunnistamaan sellaista. Siten tässä säilytetään termi "nefrotoksiset lääkkeet" kirjallisuuden johdonmukaisuuden vuoksi. Uuteen luokitukseen tulisi sisältyä myös lääkkeet, jotka eivät ole suoraan haitallisia munuaisten toiminnalle, mutta jotka eliminoituvat munuaisten kautta ja joissa on huoli emolääkkeen tai metaboliittien kertymisestä AKI:n ja AKD:n yhteydessä. Vastaavasti lääkeannosten ja aikavälien nostamatta jättäminen munuaisten palautumisessa tai lisääntynyt eliminaatio kehonulkoisen puhdistuman kautta voi johtaa terapeuttiseen epäonnistumiseen.⁸²

Viimeisten 10 vuoden aikana on saavutettu merkittävää edistystä herkkyyden, hoidon ja ennaltaehkäisevien strategioiden suhteen lääkkeisiin ja lääkkeiden yhdistelmään liittyvien munuaisvaurioiden ja toimintahäiriöiden välttämiseksi tai parantamiseksi laajemmin. Nefrotoksisten lääkkeiden hallintaan liittyvät yleiset näkökohdat ovat seuraavat:

• Potilaiden tulee saada mahdollisesti nefrotoksisia lääkkeitä vain tarvittaessa ja vain niin kauan kuin on tarpeen.

• Mahdollisesti nefrotoksisia aineita ei pidä kieltäytyä hengenvaarallisissa olosuhteissa AKI:n aiheuttaman huolen vuoksi, mukaan lukien suonensisäinen kontrasti.

• Munuainentoimintaa on seurattava potilailla, jotka altistuvat aineille, jotka liittyvätmunuainenvamma tai toimintahäiriö AKI:n ja AKD:n riskin ja etenemisen rajoittamiseksi.

• Potilaat ja lääkärit tarvitsevat asianmukaista ja tehokasta koulutusta munuaistoksisten aineiden mahdollisista munuaisvaurioista ja toimintahäiriöistä.

Munuaisten toimintaan vaikuttavien ja/tai munuaistoksisten lääkkeiden luokittelu

On olemassa useita mekanismeja, joilla lääkkeet vaikuttavatmunuainen. Ne on tiivistetty kahteen pääluokkaan: systeemiset tai munuais-/glomerulaariset hemodynaamiset vaikutukset (eli munuaisten toimintahäiriöt); ja putkimainen tai rakenteellinen vaurio (eli munuaisvaurio). Munuaisten toimintahäiriö voi johtua lääkkeistä, jotka johtavat systeemiseen hypotensioon (esim. systeemiseen valtimoiden laajenemiseen) ja/tai glomerulaarisen hemodynamiikan muuttumiseen (esim. afferenttien valtimoiden supistuminen, efferenttien valtimoiden laajentuminen). Tämän seurauksena munuaisten perfuusiopaine laskee, ja jos lasku on jatkuvaa tai vakavaa, se voi johtaa iskeemiseen vaurioon. Vertailun vuoksi lääkkeisiin liittyvälle munuaisvauriolle on tunnusomaista suodattuneiden toksiinien laukaisema glomerulus- tai tubulussoluvaurio, tubulustukkeuma, endoteelin toimintahäiriö tai allerginen reaktio.83–85 Tärkeää on huomata, että tietty lääke voi johtaa sekä toimintahäiriöön että vaurioon. .

Hyödyllinen kehys huumeiden aiheuttamien mekanismien luokittelemiseenmunuainenvamma tai toimintahäiriö on kuvattu 2x2-taulukossa toiminnallisen, rakenteellisen ja yhdistetty toiminnallinen/rakenteellinen AKI86 (kuva 2). Lääkkeet voivat vaikuttaa munuaisiin kullakin näistä mekanismeista, ja kuva kuvaa herkkyyttä AKI:lle sekä kiihdyttimiä, jotka aiheuttavat toimintahäiriön tai vamman ja siirtymisen toimintahäiriöön ja vammaan. Tärkeä näkökohta

viitekehyksenä on riskinhallintastrategioiden huomioon ottaminen. Tällä hetkellä on olemassa riittävästi näyttöä vaikuttavien lääkkeiden luokittelemiseksimunuainenovat nefrotoksisia kliinisesti käyttökelpoisella tavalla.^87,88

Huumeisiin liittyvän AKI:n ehkäisy ja lieventäminen

Huumeiden käytön ehkäisemiseksi tai lieventämiseksi on kehitetty useita strategioitamunuainenvamma tai toimintahäiriö. Näistä tärkein on lääkehoito,21,89,90, jonka ensisijaisena tavoitteena on tasapainottaa lääkkeiden käytön ja annostuksen muuttuvat riskit ja hyödyt AKI/AKD:ssä (taulukko 4).82 Erityisesti on tärkeää tasapainottaa riski myrkyllisyys, joka johtuu liiallisista annoksista tai lääkkeiden/aineenvaihduntatuotteiden kertymisestä AKI/AKD:ssä verrattuna terapeuttisen epäonnistumisen riskiin, joka johtuu joko liian konservatiivisesta lääkkeiden välttämisestä tai aliannostuksesta, tai riskistä, että munuaisten toipumiseen tai munuaiskorvaushoitoon (RRT) ei sopeudu ).

Viimeaikainen kirjallisuus on osoittanut, että tietyt lääkeyhdistelmät ja yleinen lääkekuormitus liittyvät AKI:hen.91 Näitä ovat reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjien, diureettien ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden "kolminkertainen haihko" ja lisääntynyt AKI-riski, kun potilaat saavat 3 tai enemmän nefrotoksisia lääkkeitä päivittäin.92 Yksi keskus on käyttänyt sähköisiä terveystietoja tunnistaakseen lapset, jotka ovat altistuneet kolmelle tai useammalle nefrotoksiselle lääkkeelle, ja tämä lähestymistapa on johtanut AKI:n esiintyvyyden jatkuvaan vähenemiseen.21

Kontrasttiin liittyvän AKI:n ehkäisy ja hallinta

Ainoa munuaistoksinen aine, jota vuoden 2012 KDIGO AKI -ohjeessa käsiteltiin yksityiskohtaisesti, oli jodattu radiovarjoaine.1 Vuoden 2012 ohje sisälsi useita suosituksia varjoaineen aiheuttaman AKI:n estämiseksi, mukaan lukien tilavuuden lisääminen natriumbikarbonaattiliuoksilla ja suun kautta otettavalla N-asetyylikysteiinillä. Angiografia- (PRESERVE)- ja POSEIDON-tutkimusten jälkeisten vakavien haittatapahtumien ehkäisyn tulokset osoittivat näiden interventioiden tehottomuuden (ja sen sijaan havaittiin parannus käyttämällä henkilökohtaista lähestymistapaa, joka kohdistui sydämen täyttöpaineisiin POSEIDONissa).93,94 Lisäksi viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että suonensisäiseen kontrastiin liittyvät riskit ovat paljon pienemmät nykyaikaisilla aineilla ja käytäntöjä käytettäessä, ja ne ovat merkittäviämunuainenvamma on epätavallinen potilailla, joilla on normaali tai lievästi heikentynyt munuaistoiminnan lähtötaso.95 Suonensisäisen kontrastin antamista ei pidä kieltäytyä AKI:n huolen vuoksi hengenvaarallisissa olosuhteissa, joissa varjoainetutkimuksesta saaduilla tiedoilla voi olla tärkeitä terapeuttisia vaikutuksia.

KORVAUS MUNUAISHOITOA

RRT-terminologia ja aloitus

Viime vuosina on ehdotettu, että englanninkielinen termi "renal" tulisi korvata sanalla "munuainen", koska jälkimmäinen on tutumpi useimmille englanninkielisille. Lisäksi termi "korvaaminen" ei välttämättä riitä, ja termit, kuten "tuki" tai "osittainen korvaaminen", voivat olla tarkempia. Nimikkeistön muutosten vaikutukset eivät ole Lisäksi munuaisten ja munuaisten välinen ero ei päde kaikilla kielillä. Tämän vuoksi KDIGO on kutsunut koolle erillisen nimikkeistön konsensuskonferenssin, jonka tarkoituksena on suositella akuutin ja kroonisen munuaissairauden ohjeiden mukaista nimikkeistöä.96 Ennen kaikkea potilaiden tulee olla Mahdollisuuksien mukaan kaikki hoitoa koskevat päätökset tulee jakaa potilaiden, heidän perheidensä ja/tai lähiomaistensa ja tarvittaessa kaikkien jäsenten kanssa

elämän loppuhuollon monitieteisestä tiimistä. Kaikki kommunikointi potilaiden ja heitä tukevien perheiden/ystävien kanssa tulee järjestää yksinkertaisella maallikkokielellä säännöllisin väliajoin tietoisina siitä, että potilaat voivat traumatisoitua. "Elintoimintojen ylläpito," "munuainenkone" tai vastaavat sanat ovat parempia kuin termi aktiivihoito. Jos aktiivihoito muuttuu pysyväksi ja potilas siirtyy krooniseen dialyysihoitoon, kaikkien asiaankuuluvien lääkintä- tai hoitohenkilöstön tulee vaihtaa kieltään määrittääkseen aktiivihoidon tyypin (elinsiirto, hemodialyysi tai peritoneaalinen dialyysi).

Vuoden 2012 KDIGO AKI -ohjeessa ehdotettiin aktiivihoidon aloittamista välittömästi, jos neste-, elektrolyytti- ja happo-emästasapainossa tapahtuu hengenvaarallisia muutoksia. Vuodesta 2012 lähtien on tullut saataville tietoja useista RCT- ja havaintotutkimuksista.^{13–15,97–104} Akuutin aktiivihoidon optimaalinen ajankohta on kuitenkin tuntematon. On ehdotettu, että aktiivihoidon aloittamista tulisi harkita, kun aineenvaihdunta- ja nestetarve ylittää munuaisten kyvyn vastata niihin.^105–107Tämä käsite tunnustaa akuutin sairauden dynaamisen luonteen ja korostaa tarpeen ja munuaisten kapasiteetin suhteen säännöllisen arvioinnin tärkeyttä. Tarkkoja menetelmiä kysynnän ja kapasiteetin määrittämiseksi ei kuitenkaan tunneta. Olemassa oleva näyttö ei tue biomarkkerien käyttöä päätettäessä, aloitetaanko aktiivihoito.^13,97,108 Standardoidun FST:n käyttöä voidaan harkita AKI:ssa AKI:n etenemisen todennäköisyyden kvantifioimiseksi edelleen, ja se voidaan integroida saatavilla olevaan kliinisen tiedon kirjoon, kun suunnitellaan ja päätetään aloittaa aktiivihoito.^{.39,52,109,110}Päätettäessä, aloitetaanko aktiivihoitohoito vai ei, tulee ottaa huomioon komplikaatioiden riski, yleinen ennuste, toipumispotentiaali ja potilaan mieltymykset (kuva 3). Vaikka joillakin alueilla maapallolla on haasteita ja rajoitteita yleisen radio-tv-palvelun tarjoamisessa,¹¹¹Suosittelemme samanlaista lähestymistapaa pohtimaan, kenelle ja milloin aloittaa aktiivihoito kaikilla alueilla.^112–114Lisäksi samanlaista lähestymistapaa tulisi noudattaa sekä tehohoitoyksiköissä että ei-tehohoidossa.

RRT:n tarjoaminen

Vaikka RRT:n aloittamisen ajoitus on kiistanalainen, itse aktiivihoidon tarjoaminen on vakiintunut melko hyvin. Aktiivihoitoa tarvitsevien AKI-potilaiden kliininen tila kehittyy, ja heitä tulee tukea asianmukaisilla ja saatavilla olevilla tavoilla. Menetelmän valinta tulee myös räätälöidä potilaan kliinisen tilan mukaan. Kuten vuoden 2012 KDIGO-ohjeissa ehdotetaan, jatkuva aktiivihoito on fysiologisesti tarkoituksenmukaisempi hemodynaamisesti epävakaille potilaille kuin ajoittainen hemodialyysi, mutta RCT-tutkimukset eivät ole osoittaneet parempia tuloksia jatkuvalla aktiivihoidolla.1 Sekä jatkuva että ajoittainen aktiivihoito voi johtaa kallonsisäisen paineen muutoksiin. , mutta riski on suurempi jaksoittaisella aktiivihoidolla. Menettelytapojen valintaa tulisi harkita käytettävissä olevien resurssien ja henkilöstön asiantuntemuksen valossa.

Aktiivihoidon aloittamiseen AKI-potilailla tulee käyttää soveltuvan pituuden ja mittasuhteen omaavaa ei-tunneloitua dialyysikatetria. Potilailla, joilla on odotettavissa pitkittyneitä aktiivihoidon indikaatioita, voidaan harkita mansetin katetrin käyttöä.115 Ensimmäinen valinta kohdalle on oikea kaulalaskimo tai reisiluun laskimo, vaikka reisiluun kohta on huonompi potilailla, joiden ruumiinmassa on lisääntynyt. Seuraava vaihtoehto olisi vasen kaulalaskimo, jota seuraa subclavian laskimo. Antikoagulaatiotyyppi tulee valita paikallisten resurssien ja henkilöstön asiantuntemuksen perusteella. Vuodelta 2012 annettu suositus käyttää alueellista sitraattiantikoagulaatiota jatkuvassa aktiivihoidossa potilailla, joilla ei ole vasta-aiheita, tukee edelleen olemassa oleva tieto.116–118 Aktiivihoidon tulee saavuttaa elektrolyytti-, happo-emäs-, liuenneen aineen ja nestetasapainon tavoitteet kullekin. tietty potilas.¹¹⁹ Jaksottaista tai pidennettyä aktiivihoitoa käytettäessä Kt/V on annettava vähintään 1,2 hoitoa kohti 3 kertaa viikossa.¹²⁰Peritoneaalidialyysissä tulevissa tutkimuksissa tulisi keskittyä AKI-annostukseen, vaikka tällä hetkellä suosittelemme annokseksi 0,3 Kt/V per hoitokerta. Jatkuvaa aktiivihoitoa käytettäessä tulee syöttää 20–25 ml/kg/h jätevesimäärä. Tämä vaatii joskus suuremman jätevesimäärän määräämisen.^121,122Nesteenpoistonopeus tietylle potilaalle, jolla on nesteylikuormitus, on kiistanalainen,^123,124, ja lisää tutkimusta tarvitaan. Menetelmät nesteenhallinnan tavoitteiden arvioimiseksi paremmin aktiivihoidon aikana olisivat myös arvokkaita. Lopuksi aktiivihoito tulisi lopettaa, kunmunuainentoiminta on palautunut tai kun aktiivihoito on ristiriidassa yhteisen hoidon tavoitteiden kanssa. Tehohoitopotilaiden siirtymistä jatkuvasta aktiivihoidosta jaksoittaiseen hemodialyysiin tulee harkita, kun vasopressorituki on lopetettu, kallonsisäinen hypertensio on parantunut ja positiivista nestetasapainoa voidaan hallita jaksoittaisella hemodialyysillä.

Aktiivihoito usean elimen tuen yhteydessä

Vuoden 2012 KDIGO AKI -ohjeessa ei käsitelty kehonulkoisen elämän tukemisen (ECLS), kuten kehonulkoisen kalvohapetuksen (ECMO), kehon ulkopuolisen hiilidioksidin poiston (ECCO2R) ja vasemman tai oikean kammion apulaitteen käyttöä. Useita kysymyksiä on edelleen ratkaisematta: optimaalinen lähestymistapa potilaan valintaan, tekniikat ja ajoitus/indikaatiot; piiri integrointi; sekä ECLS:n ja samanaikaisten verenpuhdistustekniikoiden seuranta. Useat tätä aihetta koskevat havaintotutkimukset vaativat analysointia ja tulkintaa.125–131

Päätökset siitä, miten RRT yhdistetään ECLS-laitteiden kanssa, riippuvat paikallisesta asiantuntemuksesta, teknologiasta ja henkilöresursseista. Tällaisen yhdistetyn hoidon tulisi perustua monitieteiseen lähestymistapaan potilaiden hoitoon ja yhteiseen päätöksentekoon. Lisää tutkimuksia tarvitaan parhaan koulutus- ja harjoittelustrategian määrittelemiseksi.

Vaikka erilaisia ​​aktiivihoitomenetelmiä voidaan käyttää tukemaan potilaita ECLS:n aikana, eikä vertailututkimuksia ole saatavilla, jatkuva aktiivihoito on sopivampi tässä tilanteessa hemodynaamisen tilan vuoksi. Olisi hyödyllistä kehittää rekisteri, joka keskittyy ECLS-RRT:tä saaviin potilaisiin, jotta voitaisiin ymmärtää nykyiseen käytäntöön liittyvä epidemiologia, tekniikka, indikaatiot ja komplikaatiot.

Ei ole selvää näyttöä siitä, että tavallisten RRT-indikaatioiden pitäisi vaihdella ECMO/ECCO2R-piirin olemassaolon tai puuttumisen mukaan. Siitä huolimatta potilaat, joille ECMO tai ECCO2R vaaditaan, ovat erittäin herkkiä nesteen ylikuormitukselle. Siksi potilailla, joilla on ECMO/ECCO2R-hoitoa tai ilman, voidaan tarvita aikaisempaa aktiivihoitoa nesteylikuormituksen ehkäisemiseksi ja hallitsemiseksi. Potilasrekisteri, jossa yhdistetään ECMO/ECCO2R ja aktiivihoitohoito, voisi parantaa nykyisten käytäntöjen ymmärtämistä aktiivihoidon aloittamiseksi potilailla (aikuiset ja lapset) ECMO/ECCO2R:n ja nesteenhallinnan avulla. Hengitysdialyysi (ECCO2R ja ECMO) kanssa

modifioituja dialyysiliuoksia on tällä hetkellä rajoitettuin vitroja kokeelliset tutkimukset,^132–134,ja tähän tekniseen näkökohtaan keskittyvää tutkimusta tarvitaan.

RRT-piirien antikoagulaatiota, kun ECMO/ECCO2R on jo käynnissä, ei ole standardoitu. Hepariinin anto voi riippua potilaan tekijöistä (esim. verenvuodon riski), kierron kokoonpanosta (esim. yhteys potilaaseen tai ECMO:hun) ja laitoskäytännöistä.^{128,130,135–141}Tässä asetuksessa on mahdollista käyttää RRT-piirejä ilman erityistä hepariinia, ellei havaita liian usein hyytymistä. Opinnot ovat tarpeen

vertaa erilaisia ​​antikoagulaatiostrategioita tässä tilanteessa. ECMO/ECCO2R:ään lisätty sitraattiantikoagulaatio aktiivihoidon aikana on mahdollista.139 140 Sen toteutettavuutta ja suorituskykyä muihin antikoagulaatiomuotoihin verrattuna ei ole testattu, ja siksi suositellaan vertailevia tutkimuksia sitraattiantikoagulaatiosta.

RRT:n pitkän aikavälin tulokset ja seuranta

Aktiivihoitomuodon valinta ja vaikutus toipumiseen.RRT-moodin valinnalla ei näytä olevan suurta vaikutusta elpymiseenmunuainenToiminto.141–143 Aktiivihoidon modaliteetin valinnan tulee siksi perustua yhteiseen päätöksentekoon, paikalliseen asiantuntemukseen, logistisiin tekijöihin ja potilaan ominaisuuksiin. Arvioitua GFR:ää yhdessä merkittävien haitallisten munuaistapahtumien kanssa on käytetty keskipitkän ja pitkän aikavälin arviointiin, mutta sillä on useita rajoituksia. On epävarmuutta siitä, mikä on paras tapa mitata munuaisten palautumista aktiivihoidon jälkeen sekä lyhyellä että keskipitkällä aikavälillä. Proteinuriaan liittyy kuitenkin huonompi pitkän aikavälin tulos, ja se on helppo mitata.

Munuaisten toiminnan arviointi munuaisten palautumista varten.CKD:n kehittymisen lisäksi potilaskeskeisten tulosten (elämänlaatu, toiminnallinen toipuminen) sekä potilaskokemuksen AKI:n jälkeen tulee olla etusijalla ja niitä on arvioitava. Post-AKI proteinuria liittyy tulevaan menetykseenmunuainentoimii ja sitä pidetään arvokkaana riskien jakamisen työkaluna AKI:n jälkeisellä kaudella.144–146

Optimaalinen seuranta AKI-potilaille aktiivihoidon jälkeen

Yhteinen päätöksenteko ja viestintä hoitajien, potilaan ja perheenjäsenten välillä on ratkaisevan tärkeää potilaan toipumisen kannalta. Kriittisestä sairaudesta ja AKI:sta toipuvat potilaat kotiutetaan usein kuntoutukseen/sairaanhoitoon, ja he tarvitsevat tarkkaa seurantaa varmistaakseen riittävän yleisen toipumisen perusterveyden ja hyvinvoinnin tilaan. Tällaisten potilaiden tulee saada monialaista, toipumiseen keskittyvää hoitoa. AKI-potilaat, jotka jatkavat

tarvitsevat aktiivihoitoa sairaalasta poistuttaessa saavat usein hemodialyysihoitoa avohoitodialyysilaitoksissa. Kongestiivista sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat toipuvat harvemminmunuainen147 Korkeampi ultrasuodatusnopeus ja enemmän intradialyyttisiä hypotensiivisiä jaksoja liittyvät suurempaan riskiin, että verenpaine ei paranemunuainen148,149 Munuaisten toipumisen arvioimiseksi hemodynaamista tilaa, suonensisäistä tilavuutta ja virtsan eritystä tulee seurata huolellisesti dialyysin aikana.

Akuutin aktiivihoidon laatuindikaattorit

Kriittisesti sairaille AKI-potilaille tarjotun akuutin aktiivihoidon laadun mittaamisen ja seurannan tärkeyteen, mukaan lukien akuuttien aktiivihoito-ohjelmien optimaalinen "benchmarking" kiinnitetään suurta huomiota. 119 150 Akuutin aktiivihoidon laatua tulee seurata tehokkaan ja turvallisen toimituksen varmistamiseksi. 151 Aktiivihoitoa tarjoavien laitosten ja ohjelmien tulee ainakin integroida, seurata ja raportoida laatu- ja tulosindikaattoreita kaikissa akuuttien aktiivihoitohoitojen muodoissa.31 Näiden tulosmittausten tulisi sisältää erilaisia ​​mittareita, jotka sisältävät potilaan eloonjäämisen keskitetyt akuutit aktiivihoitotulokset, turvallisuus, AKI-eloonjääneisiin liittyvät tulokset ja potilaskokemus. Laatuindikaattoreiden tulee sisältää yhteiset tavoitteet, jotka ovat potilas- ja kliinisesti keskitettyjä.

PÄÄTELMÄT

Vaikka suuri osa 2012 KDIGO AKI -ohjeista on edelleen uusinta, viime vuosikymmenen aikana saavutetut edistysaskeleet ovat parantaneet ymmärrystämme parhaista käytännöistä. Monet näistä edistysaskeleista ovat laajalti hyväksyttyjä (esim. munuaistoksisten lääkkeiden hallinnointi, yhteinen päätöksenteko aktiivihoitoa varten), mutta toiset ovat kiistanalaisempia (taulukko 5). Vaikka jotkin keskukset ja erityisohjelmat ovat omaksuneet uusia tekniikoita ja ajattelutapoja, toiset ovat omaksuneet konservatiivisemman tai "odota ja katso" -lähestymistavan. Jopa konferenssin osallistujien keskuudessa ei ollut yksimielisyyttä eri näkökulmista, ja ilmeistä käytäntöjen vaihtelua on edelleen, jopa asiantuntijoiden keskuudessa. Ehkä enemmän kuin mikään uusi tutkimus tai löytö, tämä tosiasia tarjoaa runsaasti perusteita palata AKI-ohjeisiin lähitulevaisuudessa.

KIITOKSET

Tämän konferenssin sponsoroi KDIGO, ja sitä tukivat osittain rajoittamattomat koulutusapurahat Akebia Therapeuticsilta, AM-Pharmalta, Angionilta, AstraZenecalta, Astute Medicalilta, Atox Biolta, Baxterilta, bioMérieuxilta, BioPortolta, Boehringer Ingelheimilta, CytoSorbentsilta, Edwardsilta, Fresenius Medical Carelta. GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset ja Potrero.

ILMAISEKSI

MO ilmoitti saaneensa konsulttipalkkiot NxStagelta, puhujapalkkioita Fresenius Medical Carelta ja tutkimustukea LaJolla Pharmalta. RB ilmoitti saaneensa puhujapalkkiot AbbVieltä ja tutkimustukea Baxterilta. EAB ilmoitti saaneensa konsulttipalkkiot AstraZenecalta ja Fresenius Medical Carelta sekä tutkimustukea Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulolta. ZHE ilmoitti saaneensa konsulttipalkkiot AstraZenecalta ja tutkimustukea Uuden-Seelannin terveystutkimusneuvostolta ja Singaporen kansalliselta yliopistosairaalalta. SLG ilmoitti saaneensa osakeoptioita MediBeaconilta. KDL ilmoitti saaneensa konsulttipalkkiot bioMérieuxilta, puhujapalkkioita Baxterilta ja osakeoptioita Amgenilta. JRP ilmoitti saaneensa konsulttipalkkiot MediBeaconilta, Nikkiso Europe GmbH:lta ja Quark Pharmaceuticalsilta; puhujapalkkiot Baxterilta, Fresenius Medical Carelta ja Nikkiso Europe GmbH:lta;

ja bioMérieux'n tutkimustuki. MJ ilmoitti saaneensa konsulttipalkkiot Amgenilta, AstraZenecalta, Mundipharmalta, MSD:ltä ja Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharmalta; puhujapalkkiot Amgenilta, Menarinilta, MSD:ltä ja Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharmalta; sekä Amgenin, MSD:n ja Otsukan tutkimustuki.

WCW ilmoitti saaneensa konsulttipalkkiot Akebialta, AstraZenecalta, Bayeriltä, ​​Janssenilta, Merckiltä, ​​Relypsalta ja Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharmalta; ja tutkimustukea National Institutes of Healthilta. JAK ilmoitti saaneensa konsulttipalkkiot yhtiöiltä Astute Medical, Baxter, bioMérieux, Davita, Fresenius Medical Care, Grifols, NxStage, Potrero ja RenalSense; ja tutkimustuki Astute Medicalilta, Baxterilta, bioMérieux'lta ja RenalSenselta. Kaikki muut kirjoittajat eivät ilmoittaneet kilpailevia etuja.

LIITE

Muut konferenssin osallistujat

Sean M. Bagshaw, Kanada; Erin F. Barreto, USA; Azra Bihorac, USA; Ilona Bobek, Unkari; Josée Bouchard, Kanada; Jorge Cerdá, USA; Rajasekara Chakravarthi, Intia; Silvia De Rosa, Italia; Daniel T. Engelman, USA; Lui G. Forni, UK; Ulla Hemmilä, Iso-Britannia; Charles A. Herzog, USA; Eric A. Hoste, Belgia; Sarah C. Huen, USA; Kunitoshi Iseki, Japani; Michael Joannidis, Itävalta; Kianoush B. Kashani, USA; Jay L. Koyner, USA; Andreas Kribben, Saksa; Norbert Lameire, Belgia; Andrew S. Levey, USA; Etienne Macedo, USA; Jolanta Małyszko, Puola; Melanie Meersch, Saksa; Ravindra L. Mehta, USA; Irene Mewburn, Australia; Olga Mironova, Venäjä; Patrick T. Murray, Irlanti; Mitra K. Nadim, USA; Jenny S. Pan, USA; Neesh Pannu, Kanada; Zhiyong Peng, Kiina; Barbara Philips, Iso-Britannia; Daniela Ponce, Brasilia; Patricio E. Ray, USA; Zaccaria Ricci, Italia; Thomas Rimmelé, Ranska; Claudio Ronco, Italia; Edward D. Siew, USA; Paul E. Stevens, Iso-Britannia; Ashita J. Tolwani, USA; Marcello Tonelli, Kanada; Suvi T. Vaara, Suomi; Marjel van Dam, Alankomaat; Anitha Vijayan, USA; Michael Wise, Iso-Britannia; Vin-Cent Wu, Taiwan; Alexander Zarbock, Saksa.

VIITTEET

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. Akuutin munuaisvaurion epidemiologia ja ominaisuudet Kaakkois-Aasian tehohoitoyksikössä: tuleva monikeskustutkimus. Nephrol Dial -siirto. 2019. pii: gfz087. Käytetty 14. kesäkuuta 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, et ai. Kriittisesti sairaiden lasten ja nuorten aikuisten akuutin munuaisvaurion epidemiologia. N Engl J Med. 2017; 376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. Vastasyntyneen akuutin munuaisvaurion (AWAKEN) ilmaantuvuus ja tulokset: monikeskus, monikansallinen havainnollinen kohorttitutkimus. Lancet Child Adolesc Health. 2017; 1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et ai. Sydänkirurgiaan liittyvän AKI:n ehkäisy toteuttamalla KDIGO-ohjeet biomarkkerien tunnistamilla korkean riskin potilailla: PrevAKI satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tehohoito Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et ai. Biomarkkeriohjattu interventio akuutin munuaisvaurion estämiseksi suuren leikkauksen jälkeen: mahdollinen satunnaistettu BigpAK-tutkimus. Ann Surg. 2018; 267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et ai. Vaihtoehtoisten elvytysstrategioiden vaikutukset akuuttiin munuaisvaurioon potilailla, joilla on septinen sokki. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Ennaltaehkäisevä nesteytys munuaisten toiminnan suojaamiseksi suonensisäiseltä jodatulta varjoaineelta potilailla, joilla on suuri varjoaineindusoidun nefropatian riski (AMAZING): prospektiivinen, satunnaistettu, vaiheen 3, kontrolloitu, avoin -etiketti, non-alempiarvoisuuskoe. Lansetti. 2017; 389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Tasapainotetut kristalloidit vs. suolaliuos ei-kriittisillä aikuisilla. N Engl J Med. 2018; 378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et ai. Tasapainotetut kristalloidit vs. suolaliuos kriittisesti sairailla aikuisilla. N Engl J Med. 2018; 378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Munuaiskorvaushoidon varhaisen vs. viivästyneen aloittamisen vaikutus kuolleisuuteen kriittisesti sairailla potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio: ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315: 2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et ai. Aloitusstrategiat munuaiskorvaushoitoon tehohoidossa. N Engl J Med. 2016; 375:122–133. [PubMed: 27181456]

12. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Munuaiskorvaushoidon ajoitus potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio ja sepsis. N Engl J Med. 2018; 379: 1431–1442. [PubMed: 30304656]

13. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, et al. Kliininen päätöstuki sairaalan AKI:lle. J Am Soc Nephrol. 2018; 29:654–660. [PubMed: 29097621]

14. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Organisaation tason interventioohjelma AKI:lle: pragmaattinen porrastettu kiilaklusterin satunnaistettu koe. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515. [PubMed: 31058607]

15. Tollitt J, Flanagan E, McCorkindale S, et ai. Parannettu akuutin munuaisvaurion hallinta perusterveydenhuollossa käyttämällä sähköisiä hälytyksiä ja koulutusohjelmaa. Fam Pract. 2018; 35:684–689. [PubMed: 29718171]

16. Wilson FP, Shashaty M, Testani J et al. Automaattiset, elektroniset hälytykset akuutista munuaisvauriosta: yksisokko, rinnakkaisryhmä, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lansetti. 2015; 385:1966–1974. [PubMed: 25726515]

17. Kolhe NV, Staples D, Reilly T, et al. Hoitopaketin noudattamisen vaikutus akuutin munuaisvaurion tuloksiin: prospektiivinen havainnointitutkimus. PLoS One. 2015;10:e0132279. [PubMed: 26161979]

18. Munuaistauti: Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO:n kliinisen käytännön ohje akuutille munuaisvauriolle. Kidney Int Suppl. 2:1-138.

19. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et ai. Kriittisesti sairaiden potilaiden akuutin munuaisvaurion epidemiologia: monikansallinen AKI-EPI-tutkimus. Tehohoito Med. 2015; 41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et ai. International Society of Nephrologyn 0-by-25 aloite akuutista munuaisvauriosta (nolla ehkäistävissä olevaa kuolemaa vuoteen 2025 mennessä): nefrologian ihmisoikeusjuttu. Lansetti. 2015; 385: 2616–2643. [PubMed: 25777661]