Yhdistetty sydämen ja munuaisen siirto: ensimmäinen kliininen kokemus

Lisätietoja: ottaa yhteyttätina.xiang@wecistanche.com

ABSTRAKTI

Johdanto: Brasiliassa tehdään harvoin yhdistettyjä kiinteitä elinsiirtoja. Tämän artikkelin tavoitteena on esitellä alustava kokemuksemme yhdistetystä sydämen ja munuaisensiirrosta.

menetelmät: Tammikuusta 2007 joulukuuhun 2019 neljälle potilaalle lähetettiin yhdistetty sydän- ja munuaissiirto. Heidän keski-ikänsä oli 55,7±4,4 vuotta, ja kolme (75 prosenttia) potilasta oli miehiä. Kaikilla potilailla oli Chagasin kardiomyopatia, kaksi oli sairaalahoidossa ja inotrooppisesta riippuvainen ja kaikki potilaat olivat ennen leikkausta dialyysissä (mediaani 12 kuukautta ennen elinsiirtoa).

Tulokset: Kaikki potilaat selvisivät hengissä ja kuuluivat New York Heart Associationin toimintaluokkaan I viimeisimmässä seurannassa (keskiarvo 34,7±17,5 kuukautta). Keskimääräinen hidastunut munuaissiirteen toiminta oli 22,9 plus 9,7 päivää. Yksi potilas menetti munuaissiirteen kaksi vuotta siirron jälkeen polyomavirusinfektion vuoksi.

Johtopäätös: Ensimmäinen kokemuksemme yhdistetystä sydämen jamunuaisensiirtooli suotuisa valituilla potilailla, joilla oli pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta ja loppuvaihemunuaissairaus. Se vaatii erikoistuneen moniammatillisen tiimin osallistumista kaikkiin diagnostiikka- ja hoitovaiheisiin.

Avainsanat: Sydämensiirto. Munuaisensiirto. Sydämen vajaatoiminta. Chagasin tauti. Kardiomyopatiat.

JOHDANTO

Brasiliassa tehdään harvoin yhdistettyjä kiinteitä elinsiirtoja, mukaan lukien sydän. Julkaistu lääketieteellinen kirjallisuus sisältää vain anekdoottisia raportteja[, ei julkaisua pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan ja loppuvaiheen munuaissairauden hoidosta yhdistetyllä sydämen ja munuaisensiirrolla.Kardiorenaalinen oireyhtymäon yleistä pitkälle edenneillä sydämen vajaatoimintapotilailla. Tietyllä osajoukolla niistä on taustalla oleva munuaissairaus tai jopa pitkittynyt dialyysiriippuvainenakuutti munuaisvaurio, jossa munuaisten toipuminen yksittäisen sydämensiirron jälkeen on vähemmän todennäköistä. Yhdistettyä sydämen ja munuaisensiirtoa on ehdotettu houkuttelevaksi hoitovaihtoehdoksi näille potilaille. United Network for Organ Sharing (UNOS) tiedot ovat osoittaneet, että tällä siirtomuodolla olevien potilaiden määrä jonotuslistalla kasvaa asteittain, samoin kuin tehtyjen yhdistettyjen elinsiirtojen määrä. Pyrimme esittelemään varhaisia ​​kokemuksiamme yhdistetystä sydämen ja munuaisensiirrosta Brasiliassa.

MENETELMÄT

Tammikuusta 2007 joulukuuhun 2019 276 potilaalle tehtiin peräkkäin ortotooppinen sydämensiirto. Näistä neljälle potilaalle (1,4 prosenttia) tehtiin yhdistetty sydän- ja munuaissiirto.

Tiedot haettiin osittain mahdollisista sydämensiirto- ja munuaissiirtorekistereistä ja osittain kunkin potilaan sähköisestä sairauskertomuksesta. Nämä tiedot hyväksyi Institutional Review Board, joka myös hyväksyi niiden käytön tutkimustarkoituksiin (COl 23681413.5.0000026) potilaan suostumuksella.

Kaikilla potilailla oli dokumentoitu D-vaiheen sydämen vajaatoiminta, jossa oli vähentynyt ejektiofraktio, ja heidät listattiin yhdistettyyn sydän-munuaissiirtoon tiettyjen kriteerien täyttämisen ja monitieteisen tiimin hyväksynnän jälkeen. Neuvotteluun munuaisensiirtotiimin kanssa sisältyi perfuusion tilan kliininen arviointi, asiaankuuluvat hemodynaamiset parametrit (invasiiviset ja ei-invasiiviset), sisäisen munuaisvaurion merkkiaineiden havaitseminen ja perusteellinen tutkimus vaihtoehtoisista syiden pahenemisesta.munuaisten toimintamunuaisten ultraäänitutkimuksella ja biopsialla yhdellä potilaalla. Monitieteinen keskustelu riskeistä ja hyödyistä auttoi päätöksessä jatkaa yhdistettyä sydän-munuaissiirtoa. Brasilian terveysministeriön yhdistettyjä elinsiirtojen luettelointia ja elinten jakamista koskevat käytännöt määräävät, että nämä potilaat on lueteltava sydämensiirron saajiksi samojen kriteerien mukaisesti kuin muut eristetyt sydämensiirron saajat.

Kaikille potilaille tehtiin komplementista riippuvainen sytotoksisuus ristiin ennen luovuttajan hyväksymistä. Tästä syystä kaikki luovuttajat siirrettiin sairaalaomme ja saivat tukensa, jotta varmistetaan sydämen asianmukainen toiminta elinten hankintahetkellä ja minimoidaan kylmät iskeemiset ajat.

Organ procurement was performed in the same hospital as the implantation. All local donors are routinely transferred to our hospital for procurement. Patients were routinely monitored with a pulmonary artery catheter and intraoperative transesophageal echocardiography. First, orthotopic heart transplantation with bicaval anastomosis was performed with normothermic cardiopulmonary bypass and hypothermic antegrade blood cardioplegia for myocardial protection. Just after the end of heart transplantation, with the chest closed, kidney transplantation was commenced. Induction therapy with thymoglobulin was used in all patients, and the maintenance regimen was tacrolimus, azathioprine, and prednisone. Postoperative management followed institutional protocols, which include early extubation, hemodynamic support aiming for cardiac index>2,5 l/min/m2, keskuslaskimopaine<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/tunti. Sydämen toiminta varmistetaan potilaspotilaan rintakehän kaikututkimuksella kliinisen epäilyn tai muuttuneiden parametrien tapauksessa invasiivisella seurannalla. Seuranta saatiin lääkärin konsultoinneilla ja asianmukaisilla testeillä. Endokardiaaliset biopsiat suoritettiin viikoittain ensimmäisen kuukauden aikana, sitten kuukausittain seuraavan viiden kuukauden aikana,

ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein. Hylkimisreaktion diagnoosi noudattaa International Society for Heart and Lung Transplantation -luokitusta. Olemme saaneet kaikkien potilaiden seurannan päätökseen.

TULOKSET

Potilaiden keski-ikä oli 55,7 plus 4,4 vuotta ja heistä kolme (75 prosenttia) oli miehiä. Tiedot on koottu taulukkoon 1. Kaikki potilaat kuuluivat New York Heart Associationin (NYHA) toiminnalliseen luokkaan V ja Chagasin kardiomyopatia oli sydänsairauden ensisijainen syy. Ekokardiografia paljasti vakavasti laajentuneet vasemmat kammiot (keskimääräinen loppudiastolinen halkaisija 70±5,7 millimetriä ja keskimääräinen loppusystolinen halkaisija 58±7 millimetriä) ja huonon toiminnan (keskimääräinen ejektiofraktio 22,4 prosenttia ±3,4 prosenttia). Oikean sydämen katetrointi osoitti keskimääräiseksi sydänindeksiksi 1,6 ± 0,5 l/min/m², systoliseksi keuhkovaltimon paineeksi 51,5 ± 7,9 mmHg, oikean eteisen keskipaineeksi 19 ± 6,7 mmHg ja keuhkojen verisuonten keskimääräiseksi resistanssiksi 4,5 ± 2,4 puuyksikköä. . Potilaat pysyivät odotuslistalla keskimäärin 138±97 vuorokautta, ja heistä kaksi oli elinsiirtohetkellä etusijalla inotrooppista riippuvaisina.

Kaikki potilaat olivat dialyysihoidossa (mediaani 12 kuukautta) ennen elinsiirtoa. Seerumin kreatiniinin keskiarvo oli 4,7 ± 2,8 mg/dl ja glomerulussuodatuksen keskimääräinen nopeus oli 20,4 ± 14,4 ml/min/m2. Munuaissairauden etiologia oli kahdella potilaalla kardiorenaalinen oireyhtymä, yhdellä potilaalla organofosfaattitorjunta-aineiden aiheuttama munuaistoksisuus ja viimeisellä määrittelemätön.

Kahdella potilaalla oli paneelireaktiivisia vasta-aineita ennen elinsiirtoa. Luovuttajien keski-ikä oli 19,7 ± 1,2 vuotta ja kolme (75 prosenttia) oli miehiä. Kuolinsyyt olivat päävammat kolmessa (75 prosenttia) ja hemorragiset aivoverisuonionnettomuudet viimeisessä. Luovuttajilla ei ollut merkittäviä liitännäissairauksia, ja vain yhdellä oli aktiivinen infektio (sosokomiaalinen keuhkokuume). Keskimääräiset kylmät iskeemiset ajat olivat 68,7 ± 15,6 minuuttia. Yhdelle potilaalle kehittyi vakava primaarinen siirteen toimintahäiriö leikkaussalissa, koska hän ei onnistunut vieroittamaan kardiopulmonaalista ohitusta ja vaati ekstrakorporaalista kalvohapetusta (ECMO). Potilaalle tehtiin munuaisensiirto ECMO:ssa.

Leikkauksen jälkeen sairaalahoidon keston mediaani oli 52 päivää. Seerumin kreatiniinin keskiarvo sairaalasta poistuttaessa oli 1,4±0,5 mg/dl, ja keskimääräinen hidastunut munuaissiirteen toiminta oli 22,9±9,7 päivää, jolloin siirron jälkeinen dialyysikerta oli keskimäärin 23,7±2,6. Yhdellä potilaalla oli munuaisen 2R akuutti solujen hyljintäreaktio kaksi kuukautta siirron jälkeen, ja kahdella potilaalla esiintyi aktiivinen sytomegalovirusinfektio. Keskimääräinen seuranta-aika oli 34,7 ± 17,5 kuukautta (vaihtelu 22-48 kuukautta). Kuolemaa ei ollut. Yksi potilas menetti munuaissiirteen kaksi vuotta siirron jälkeen polyomavirusinfektion vuoksi. Kaikki potilaat olivat viimeisimmässä seurannassa NYHA-toiminnallisessa luokassa.

KOMMENTIT

Nykyiset tiedot osoittavat yhden keskuksen alustavan kokemuksen yhdistetystä sydän-munuaissiirrosta Brasiliassa, mikä on ensimmäinen julkaistu kokemus tähän mennessä. Tietomme liittyvät Chagasin kardiomyopatiapotilaiden joukkoon, joilla on D-vaiheen sydämen vajaatoiminta, joka ei kestä lääketieteellistä hoitoa. Sekä ei-invasiiviset että invasiiviset sairauden vakavuuden merkkiaineet vastasivat sydämensiirtotarvetta. Chagasin kardiomyopatiaan liittyy usein kaksikammiohäiriöitä ja rytmihäiriöihin liittyvää äkillistä kuolemaa, mikä on itsenäinen ennustaja elinsiirtojen jonotuslistalle kuolleisuudesta.

Samanaikainen tärkeä munuaissairaus määritettiin kaikille potilaille, koska kaikki olivat dialyysihoidossa (mediaani 12 kuukautta ennen elinsiirtoa) muiden löydösten ohella. Kokemuksemme mukaan oli kuitenkin kaksi erilaista kliinistä profiilia. Krooninen primaarinen munuaissairaus pitkäkestoisella avodialyysillä oli potilailla 3 ja 4. Heidät otettiin luetteloon ja odotettiin kotona ilman merkkejä loppuelimen toimintahäiriöstä. Toisaalta potilailla 1 ja 2 oli kardiogeeninen shokki ja pääteelinten toimintahäiriö sekä sydän- ja munuaisoireyhtymä. Aluksi ne stabiloitiin suonensisäisillä inotroopeilla, ja munuaisten toiminta heikkeni, mikä johti hemodialyysin tarpeeseen. Päätös jatkaa yhdistelmäsiirtoa johtui useiden tekijöiden yhdistelmästä (dialyysin tarve ~2 kuukautta, alhainen glomerulussuodatusnopeus ja pienet munuaiset vatsan ultraäänitutkimuksessa ja biopsiassa yhdellä potilaalla. Päätöksen teki monialainen asiantuntijapaneeli Voidaan väittää, että näiden potilaiden yhdistäminen kestävillä mekaanisilla laitteilla voisi mahdollisesti kääntää loppuelimen toimintahäiriön, mikä avaisi mahdollisuuden yksittäiseen sydämensiirtoon tulevaisuudessa. Vaikka tämä strategia on hoidon standardi monissa maissa, se näyttää monimutkaiselta Brasiliassa, koska laitteiden saatavuus Brasilian kansanterveysjärjestelmässä. Lisäksi mekaanisen tuen tyyppi olisi mahdollisesti kaksikammioinen apulaite tai täydellinen tekosydän sydämen vajaatoiminnan etiologian vuoksi. Tärkein keskusteltava asia on potilaan valinta; Keskustelu yhdistetystä elinsiirrosta on kysymys siitä, parantaako natiivi munuaisten toiminta fol pelkkä sydämensiirto. Munuaisensiirtoa voidaan pyytää sydämensiirron yhteydessä tai vuosia sen jälkeen; munuaisensiirtojen käyttöaiheista ja ajoituksesta ei kuitenkaan ole olemassa yksimielisyyttä. Yhdistetty sydämen- ja munuaisensiirtomenetelmä sydämensiirron yhteydessä esiintyvän elimen vajaatoiminnan hoitoon on osoittanut lisääntyneen eloonjäämisen sekä dialyysihoidosta riippuvaisilla potilailla että potilailla, joilla on alentunut glomerulussuodatusnopeus.

Ei kuitenkaan ole olemassa yhtenäisesti sovittuja kriteerejä yhdistetyn elinsiirtostrategian valinnassa peräkkäisen tai yksittäisen elinsiirron sijaan. Useat tutkijat ovat etsineet arvioidun glomerulaarisen suodatusnopeuden (eGFR) kynnystä ohjeeksi, joka mahdollisesti oikeuttaa yhdistetyn transplantaation. Aiemmat tutkimukset suosittelevat yhdistettyä sydämen ja munuaisensiirtoa potilaille, joilla on munuaistoimintaa välillä 33 ml/min[9]-37 ml/min10, mutta vieläkään ei ole yksimielisyyttä kynnysarvosta, jonka alapuolella yhdistettyä toimenpidettä suositellaan. Kansainvälisen sydän- ja keuhkotransplantaatioyhdistyksen konsensusohjeet vuodelta 2016 luettelevat eGFR:n < 30="" ml/min/m2="" suhteelliseksi="" vasta-aiheeksi="" sydämensiirrolle="" (luokka="" lla,="" näyttötaso:="" c),="" mikä="" toimii="" suosituksena="" yhdistetylle="" sydän-="">

Tuorein UNOS-tietokannan121 julkaisu osoittaa, että potilaat, joiden eGFR oli ennen leikkausta < 30="" ml/min="" tai="" dialyysihoidossa,="" saavuttivat="" pidemmän="" eloonjäämisajan="" yhdistetyllä="" sydän-munuaissiirrolla="" verrattuna="" peräkkäiseen="" munuaisensiirtoon="" sydämensiirron="" jälkeen.="" potilaat,="" jotka="" tarvitsivat="" jälkimmäistä="" strategiaa,="" ovat="" yleensä="" niitä,="" joille="" sydämensiirron="" jälkeen="" kehittyy="" munuaisten="" vajaatoiminta="" kalsineuriinin="" estäjän="" nefrotoksisuudesta.="" keskimääräinen="" aika="" sydämen="" ja="" munuaisensiirtojen="" välillä="" oli="" kuusi="" vuotta.="" kaikki="" potilaamme="" olivat="" ennen="" leikkausta="" dialyysihoidossa="" ja="" hadameaani-gfr="" oli="" 20,4±14,4="" ml/min,="" mikä="" tukee="" yhdistelmäsiirron="" indikaatiota.="" kardiorenaalinen="" oireyhtymä="" oli="" yleisin="" munuaisten="" vajaatoiminnan="" syy="" potilaillamme.="" koska="" yhdistelmäsiirtoja="" tehdään="" maassamme="" harvoin,="" on="" tärkeää="" tunnustaa,="" että="" brasiliassa="" aliarvostetaan="" sellaisten="" potilaiden="" kelpoisuutta,="" jotka="" mahdollisesti="" hyötyisivät="" tästä="" strategiasta.="" kahden="" elimen="" samanaikainen="" jakaminen="" näissä="" vastaanottajissa="" vaikuttaa="" tarkoituksenmukaiselta,="" ja="" tällä="" on="" tärkeitä="" seurauksia="" elinten="" allokoinnissa,="" erityisesti="" koska="" se="" käyttää="" kahta="" elintä="" yhdessä="" vastaanottajassa.="" brasiliassa="" potilaat,="" jotka="" on="" listattu="" yhdistettyyn="" sydämen="" ja="" munuaisen="" siirtoon,="" pysyvät="" sydämensiirtoluettelossa="" samoilla="" jako-="" ja="" priorisointikriteereillä,="" jotka="" terveysministeriö="" järjestää="" ja="" säätelee.="" yhdistettyyn="" siirtoon="" liittyy="" eettisiä="" kysymyksiä,="" koska="" jokaisen="" vastaanottajan="" elimiä="" on="" niukasti.="" tästä="" syystä="" tiukat="" ja="" tarkat="" indikaatiot="" yhdistetylle="" siirrolle="" ovat="" ensiarvoisen="" tärkeitä,="" erityisesti="" johtuen="" korkeasta="" kuolleisuudesta="" pitkälle="" edenneillä="" sydämen="" vajaatoimintapotilailla,="" jotka="" ovat="" jonotuslistalla="" yksittäiseen="" sydämensiirtoon.="" samanlainen="" keskustelu="" vallitsee="" yksittäisen="" keuhkonsiirron="" indikaatiossa="" tietyissä="" keuhkosairauksissa,="" mikä="" lisää="" hoidettujen="" potilaiden="" määrää,="" kun="" taas="" kaksinkertainen="" keuhkonsiirto="" parantaa="" vähemmän="" hoidettujen="" potilaiden="">

Se on varmasti monimutkaisempi potilasryhmä sairauden vakavuuden suhteen, ja se on monimutkaisempi suorittaa. Se vaatii kaksi leikkausryhmää, jotka toimivat peräkkäin, ja se vaatii kuitenkin koordinoidun ryhmän, jolla on pitkä leikkausaika. Keskuksessamme päätimme rajoittua vain paikallisiin luovuttajiin minimoidaksemme kylmiä iskeemisiä aikoja, testataksemme todellista ristisovitusta ja käyttääksemme rutiinina induktiohoitoa tymoglobuliinilla. Toisaalta on olemassa kokeellisia todisteita, jotka viittaavat siihen, että siirretyn kudoksen suurempi massa voi vähentää hyljintäastetta ja edistää siirteen sietokykyä.

PÄÄTELMÄ

Yhteenvetona voidaan todeta, että alkuperäinen kokemuksemme yhdistetystä sydämen ja munuaisensiirrosta oli suotuisa valituilla potilailla, joilla oli pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta ja loppuvaiheen munuaissairaus (kuva 1). Se vaatii erikoistuneen moniammatillisen tiimin osallistumista kaikkiin diagnostiikka- ja hoitovaiheisiin.