Yhdistetty sepelvaltimon ohitussiirre ja maksan/munuaisen siirto maksan vajaatoiminnasta kärsivällä potilaalla, jolla on akuutti krooninen munuaisten vajaatoiminta ja antifosfolipidioireyhtymä

Samanaikainen sepelvaltimotauti (CAD), loppuvaiheen maksasairaus (ESLD), munuaisten vajaatoiminta ja hyperkoaguloituva tila muodostavat valtavan kliinisen haasteen. Tässä käsittelemme ensimmäistä tunnettua tapausta potilaasta, jolla on antifosfolipidisyndrooma (APLS), hepatorenaalisen oireyhtymän (HRS) monimutkaisempi ESLD ja vaikea CAD, jolle tehtiin onnistuneesti yhdistetty sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) ja samanaikainen maksa-/munuaissiirto (SLK) .

NAPSAUTA TÄSTÄ SAATAksesi CISTANCHE MUUNAISTEN TERVEYDEN VARALTA

1|TAPAUSRAPORTTI

63--vuotias nainen, jolla on histologisesti todistettu autoimmuunihepatiitti (AIH), antifosfolipidioireyhtymä (APLS), aiempi reisiluun syvä laskimotukos (DVT) ja krooninen munuaissairauden vaihe III, toimitettiin ulkopuoliseen sairaalaan, jolla oli dekompensoitunut AIH. Hänellä todettiin olevan suurivolyymeinen askites, joka vaati paracenteesia, nesteylikuormitus, joka vaati kaksitasoisen positiivisen hengitysteiden paineen tuen, ja akuuttia kroonista munuaisten vajaatoimintaa, joka oli sekundaarinen HRS:n vuoksi, joka vaati munuaiskorvaushoitoa. Kuvantaminen paljasti myös osittain okklusiivisen porto-pernan laskimotromboosin, jota hoidettiin hepariinitiputuksella. Potilas siirrettiin keskuksemme teho-osastolle (ICU) kiireelliseen maksan/munuaisensiirtoarviointiin. Hänen mallinsa loppuvaiheen maksasairaudelle (MELD-Na) oli 41 (kokonaisbilirubiini 24,8 mg/dl, INR 2,4, kreatiniini 3,8 mg/dl, Na 123 mmol/l) ja Karnofsky-pistemäärä oli 10.

Elinsiirtoa edeltävä sydämen riskinarviointi paljasti ejektiofraktion 75–80 % kaikukardiogrammista, mutta vakavan nelisuonen sairauden (stenoosit: 60 % vasemmasta etummaisesta laskevasta [LAD], 70 % sirkumfleksi, 70 % tylppä marginaali [OM], 100 % oikea sepelvaltimo) löytyi vasemman sydämen katetroinnista. Kardiologiaa, sydän- ja rintakehäkirurgiaa, hematologiaa, hepatologiaa, transplantaationefrologiaa ja elinsiirtokirurgiaa käsitelleessä monitieteisessä keskustelussa potilaan katsottiin olevan huono ehdokas perkutaaniseen sepelvaltimon interventioon (PCI) stentin tromboosin riskin vuoksi APLS-tilanteessa. välittämä hyperkoaguloituva tila. Potilaalla katsottiin myös olevan suuri verenvuotoriski, jos hänellä oli kaksoisverihiutaleiden vastainen hoito (DAPT) stentauksen jälkeen, koska hänen maksasairautensa oli dekompensoitu. Potilas päätettiin asettaa jonotuslistalle ja jatkaa yhdistettyä peräkkäistä sepelvaltimon ohitusleikkausta (CABG) ja samanaikaista maksan/munuaisen (SLK) siirtoa. CT-leikkaus totesi, että potilas voi turvallisesti suorittaa CABG:n ja olla vieroitettu pois kardiopulmonaalisesta ohitusleikkauksesta (CPB) ennen elinsiirtoa. Potilaalle kerrottiin, että merkittävä komplikaatio CABG:n jälkeen estäisi tiimiämme jatkamasta maksan ja munuaisensiirtoa.

ABO-yhteensopiva maksa-/munuaistarjous 18-vuotiaalta kuolleelta luovuttajalta tuli saataville. MELD-Na oli leikkaushetkellä 46. Kun luovuttaja oli kiinnitetty ristiin ja maksan todettiin olevan tyydyttävä, potilas tuotiin leikkaussaliin. Potilaalle tehtiin CABG × 3 (vasemman sisäisen rintavaltimon siirre LAD-valtimoon, sivulaskimosiirre OM 2 -valtimoon, lantiolaskimosiirre posterioriin laskevaan valtimoon) CPB:n alla normaalilla hepariiniannoksella. Hän vieroitettuna CPB:stä tapauksen lopussa ja leikkauksensisäinen kaikukäyrä osoitti hyvää kaksikammiotoimintaa. Tämän jälkeen suoritettiin ortotooppinen maksansiirto (OLT) reppuselkätekniikalla 92-h kylmällä iskeemisellä ajalla (CIT). Potilas siirrettiin teho-osastolle rintakehän ja vatsan sulkemisen jälkeen hemodynaamisen optimointia varten. Leikkauksen jälkeinen maksan Doppler-ultraääni osoitti avoimen maksan verisuoniston. Myöhemmin samana päivänä hänelle tehtiin munuaisensiirto 24.{11}}h CIT:llä.

Potilas ekstuboitiin postoperatiivisena päivänä (POD). Basiliksumabi-immunosuppressiota seurasi mykofenolaattimofetiili, takrolimuusi ja steroidit. Kotirivaroksabaani aloitettiin uudelleen POD 7:llä. Leikkauksen jälkeistä kulkua vaikeutti huono oraalinen saanti, joka edellytti gastrostomia-syöttöletkun sijoittelua, ja biliaarisen anas tomoottinen ahtauma ja matala-asteinen kolangiitti, joka vaati sappistentin asennusta ja antibiootteja. Hänet kotiutettiin POD 56:lla ja laboratoriot osoittivat Na 136 mmol/L, BUN 39 mg/dl, kreatiniini 1,1 mg/dl, kokonaisbilirubiini 0,5 mg/dl ja INR 1,2.

Vuoden kuluttua leikkauksesta potilas on palannut toiminnalliseen perustilaan. Hän on täysin riippumaton ECOG:n {{0}} kanssa ja pysyy kliinisesti terveenä. Endobiliaariset stentit poistettiin 1 vuoden kuluttua siirrosta, ja potilaan sydämen ja allograftin toiminta on edelleen normaali (Na 142 mmol/L, BUN 21 mg/dl, kreatiniini 0,97 mg/dl, kokonaisbilirubiini 0,5 mg /dl, INR 1,2).

2|KESKUSTELU

Tapauksemme korostaa kahta ainutlaatuista SLK-siirron epävarmuutta - 1. merkittävän CAD:n ja 2. APLS-välitteisen hyperkoaguloituvan tilan läsnäolo siirtohetkellä. Sydänleikkauksen tekeminen potilaille, joilla on samanaikaisesti CAD ja ESLD, on korkean riskin yritys, jonka kuolleisuusaste on jopa 68 % Child C -kirroosipotilaista.1 ESLD-potilailla on usein koagulopatiaa, trombosytopeniaa ja munuaisten vajaatoimintaa, jotka vaikuttavat huonoihin leikkaustuloksiin . ESLD-potilailla on myös alhainen systeeminen verisuoniresistanssi, mikä voi vaarantaa sydänlihaksen reperfuusion niillä, joille tehdään sydänleikkaus.2 Sitä vastoin korjaamaton CAD voi vaarantaa elinsiirron saaneiden potilaiden tulokset perioperatiivisen sydäninfarktin riskin ja riittämättömän eteenpäin siirrettyjen elimien vuoksi.3 Näistä riskeistä huolimatta yhdistetty elinsiirto ja sydänkirurgia voi olla perusteltua tietyissä tapauksissa, varsinkin jos sydämen toiminnan optimointi lääketieteellisillä tai katetripohjaisilla toimenpiteillä ei ole mahdollista. Yksi tapaussarja osoitti, että potilailla, joille tehtiin yhdistetty CABG-OLT, siirteen ja potilaan keskimääräinen eloonjäämisaste oli 80 % 2-vuoden seurannassa, vaikka tähän tutkimukseen osallistuneiden potilaiden MELD-Na-pisteet olivat alhaisemmat kuin potilaillamme (vaihteluväli 9–31).4 Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että potilailla, joille tehdään samanaikaisesti avosydänleikkaus ja munuaisensiirto, on samanlainen sairastuvuus ja kuolleisuus kuin niillä, jotka lykkäävät siirtoa sydänleikkauksen jälkeen.5 Erityisesti on raportoitu kaksi onnistunutta yhdistettyä tapausta. sydänkirurgia SLK-siirrolla, vaikka molempiin sisältyi aorttaläpän korvaaminen toisin kuin CABG.3

Toinen huomionarvoinen näkökohta tapauksessamme liittyy potilaan APLS-välitteiseen hyperkoaguloituvaan tilaan. Eräässä meta-analyysissä tutkijat paljastivat tromboottisten komplikaatioiden yleisemmän AIH-potilailla, kun antifosfolipidivasta-ainetta oli läsnä, vaikka nämä tulokset perustuivatkin suurelta osin tapausraportteihin.6 Yleisin maksan ilmentymä APLS-potilailla on porto-pernan laskimotromboosi, joka on dokumentoitu rajoitetuissa tapaustutkimuksissa.7,8 Näistä tapauksista useimpia hoidetaan riittävästi antikoagulaatiolla tai transjugulaarisella intrahepaattisella portosysteemisellä shuntilla.9 Vain ne, joilla on kirroosin kliinisiä ilmenemismuotoja, on lopulta listattu siirtoon, mikä tapahtui potilaallemme.

Vaikka PCI:tä käytetään usein CAD:hen ennen siirtoa, potilaallamme oli suuri stentin restenoosin riski, koska hänen APLS-välitteinen hyperkoaguloituva tilansa. Samaan aikaan hänen taustalla oleva koagulopatiansa vaaransi hänet ennen leikkausta ja perioperatiivista verenvuotoa DAPT:n avulla. Lisäksi, ottaen huomioon hänen korkean MELD-Na-pisteensä ja kiireellisen siirtotarpeen, päätettiin, että leikkauksen lykkääminen elektiivisiin ei-sydäntapauksiin suositeltuun DAPT-hoidon täyden 6 kuukauden jälkeen ei ollut vaihtoehto. Vaikka avosydänleikkaus todellakin antaa suuremman riskin kuin PCI, 10,11 kiireellistä CABG-SLK:ta pidettiin parhaaksi vaihtoehdoksi potilaamme tapauksessa, ja hänelle tehtiin kaikki kolme leikkausta onnistuneesti.

SLK-siirtoa seuranneen avoimen sydämen toimenpiteen järjestämisen logistiikka oli haastavaa, joten tiimien välinen koordinointi oli ratkaisevan tärkeää. Kun potilas oli listattu, kirurgit keskustelivat tapauksen logistiikasta ja sitoutuivat ajoittamaan joustavuutta tapauksen priorisoimiseksi, kun luovuttajan elimet tulivat saataville. Anestesiaryhmille ja OR-henkilöstölle ilmoitettiin myös tapauksen logistiikasta – CABG:tä seurasi välittömästi maksansiirto ja sitten munuaisensiirto. Suunnittelussa huomioitiin myös luovuttajan yksityiskohdat ja logistiikka. Onneksi potilaallemme jaettiin 18-vuotiaan luovuttajan elimiä, joiden munuaisluovuttajaprofiiliindeksi oli 8, mikä varmisti, että hieman pidempi CIT siedettiin. Varamaksapotilas oli myös talossa, jos CABG:n aiheuttamat komplikaatiot estivät SLK-siirron

Kaiken kaikkiaan potilaat, joilla on merkittävä CAD ja maksan/munuaisten vajaatoiminta, vaativat monialaisen preoperatiivisen arvioinnin. Asiamme osoittaa, että korkeasta perioperatiivisesta riskistä huolimatta yhdistetty CABG- ja SLK-siirto voidaan suorittaa onnistuneesti dialyysiriippuvaiselle potilaalle, jolla on MELD > 40 ja taustalla on hyperkoaguloituva tila.

VIITTEET

1. Tatum JM, Quinn AM, Genyk YS, et ai. Sydänkirurgia klosamanaikaisen maksa-munuaisensiirron aika.J Curr Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. Yhdistetty sydänleikkaus ja maksansiirto.Maksatranspl. 2001;7(1):60-61. 

3. Lopez-Delgado JC. Kirroosin vaikutus sydänleikkauksen tuloksiin. Maailman J Hepatol. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron A, DeWolf A, et ai. Yhdistelmän turvallisuus ja tehokkuusortotooppinen maksansiirto ja sepelvaltimon ohitusvarttaminen.Maksatranspl. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ et ai. Samanaikainen sydänleikkaus jamunuaisensiirtoon verrattuna munuaisensiirron jälkeensydänkirurgia.Transplant Proc. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino P, Lupoli R, Spadarella G, et ai. Autoimmuuniset maksasairaudetja fosfolipidivasta-aineiden positiivisuus: meta-analyysikirjallisuuden tutkimuksesta.J Gastrointestin Liver Dis. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC, Antongiorgi ZD, Steadman RH. Maksan siirtosuunnitelmapotilaalla, jolla on antifosfolipidioireyhtymä.AA Case Rep. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.0000000000000551

8. Reshetnyak TM, Seredavkina NV, Satybaldyeva MA, Nasonov EL,Reshetnyak VI. Maksansiirto potilaalle, jolla on ensisijainenantifosfolipidisyndrooma ja Budd-Chiarin oireyhtymä.Maailma JHepatol. 2015;7:2229-2236. 

9. Mancuso A. Budd-Chiarin oireyhtymän hallinta: valot ja varjot. Maailman J Hepatol. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. Kaplan M, Cimen S, Kut MS, Demirtas MM. Sydänleikkauksetpotilaille, joilla on krooninen maksasairaus.Heart Surg -foorumi. 2002;5(1):60-65.

Tukipalvelu:

Sähköposti:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Puhelin:+86 15292862950

Myymälä:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop