Verenpainetavoitteet CKD 2021:ssä: loputon ohjeiden romahdus

ABSTRAKTI

Vuonna 2021 julkaistiin kaksi päivitettyä kliinistä ohjetta, jotka tarjoavatohjeita verenpaineeseen(BP) tavoitteet ihmisille, joilla on krooninen munuaissairaus (CKD).Munuaissairaus: Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen(KDIGO) päivitti vuoden 2012 kliinisen käytännön ohjeensa CKD:n verenpaineen hallintaan.Erilainen systolinen verenpaine(SBP) ja diastolisen verenpaineen (DBP) tavoitteet CKD:lle (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g tai ilman patologista albuminuriaa) korvattiin yhdellä numerolla: SBP-tavoitteella<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Avainsanat: verenpainetavoitteet,krooninen munuaissairaus, European Society of Cardiology, ohjeet, verenpainetauti

KUINKA KAUVAN KESTÄÄ, ETTÄ CISTANCHE TOIMII?

Maailmassa on noin 850 miljoonaa ihmistäkrooninen munuaissairaus (CKD) and >80 %:lla heistä on verenpainetauti [1]. Suurella osalla verenpainetautia sairastavista ihmisistä, joiden maailmanlaajuiseksi esiintyvyyden arvioitiin vuonna 2000 olevan 972 miljoonaa, saattaa olla samanaikainen krooninen krooninen munuaistauti. CKD-kuolleisuus kasvaa nopeasti, ja sen ennustetaan olevan viidenneksi yleisin kuolinsyy maailmassa vuoteen 2040 mennessä ja toiseksi yleisin kuolinsyy ennen vuosisadan loppua joissakin maissa, joissa elinajanodote on pitkä [2, 3]. Toimenpiteisiin ryhtyminen näiden ennusteiden toteutumisen estämiseksi on terveydenhuollon ensisijainen tavoite [4]. Sydän- ja verisuoniperäinen kuolema on yksi suurimmista kroonisten munuaistautien kuolleisuuden aiheuttajista [5]. Siten tavoitteiden asettaminen verenpaineen (BP) kontrolloinnille kroonisessa munuaissairaassa vaikuttaa satojen miljoonien ihmisten ennenaikaisen kuoleman riskiin maailmanlaajuisesti ja saattaa vaikuttaa merkittäviin kuolinsyihin seuraavina vuosikymmeninä. Tärkeimmät suuntaviivat eivät kuitenkaan ole yksimielisiä CKD:n verenpainetavoitteista [6, 7]. Siten tilanne, jota CKJ:n sivuilla vuonna 2019 kutsuttiin kaoottiseksi, jatkuu uudelle vuosikymmenelle [8]. Vaikka eri ajankohtina laaditut suuntaviivat, joissa tarkastellaan erilaisia ​​todisteita erilaisten BP-tavoitteiden ehdottamiseksi/suosittelemiseksi, voivat olla perusteltuja, mutta ei ole juurikaan perusteita sille, että kaksi ohjetta julkaistaan ​​5 kuukauden aikana, joissa käytetään samaa näyttöä erittäin poikkeavien suositusten antamiseksi.

KUVIO 1:Erilaiset terapeuttiset kohteet CKD:ssä potilaitakuten vanhemmissa (2012–18) tai uudemmissa (2021 tai ei äskettäin päivitetyissä) ohjeissa ehdotetaan tai suositellaan. (A) Vanhemmat ohjeet: 2012 KDIGO:n kliinisen käytännön ohjeet verenpaineen hallintaan kroonisessa munuaissairaudessa, 2017 ACC/AHA-ohjeet ja 2018 ESC/ESH-ohjeet. (B) Vuoden 2021 KDIGO- ja ESC-ohjeita ja 2017 ACC/AHA-ohjeita ei ole vielä päivitetty, joten niiden katsotaan pysyvän ajan tasalla. Huomaa, että terapeuttiset tavoitteet vaihtelevat ohjeiden välillä, jopa kahden vuonna 2021 julkaistun ohjeen välillä. Sarakkeiden sininen väri edustaa tavoitearvoa. Yksittäiset numeroarvot punaisella edustavat korkeimpia arvoja kolmesta ohjearvosta samalle käsitteelle (systolinen tai diastolinen verenpaine), oranssit ovat väliarvoja ja vihreät pienimpiä arvoja kolmesta ohjearvosta samalle käsitteelle. Paneeli (A) on mukautettu julkaisusta [8]. KDIGO-kohteita ehdotetaan ei-dialyysihoitoon, ei-transplantaattiseen krooniseen munuaistautiin. Munuaisensiirron saajille KDIGO 2021 BP -tavoitteita muutettiin vain vaatimattomasti.<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

Vuonna 2021 päivitettiin kaksi keskeistä ohjetta (vuodelta 2012 ja 2018) kroonista munuaistautia sairastavien ihmisten verenpainetavoitteista: Munuaistauti: Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen (KDIGO) 2021 Kliinisen käytännön ohje verenpaineen hallintaan kroonisessa munuaissairaudessa [6] ja European Society of Cardiology (ESC) 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice [7]. Molemmat uudet suuntaviivat tarjoavat yksinkertaistetun viestin, joka suosii käyttöönottoa ja täytäntöönpanoa. Valitettavasti ehdotetut/suositellut systolisen verenpaineen (SBP) tavoitteet olivat poissa jopa 20 mmHg. Tämä aiheuttaa sekaannusta ja vaikeuttaa täytäntöönpanoa. On kiireellisesti päästävä yksimielisyyteen sellaisista peruskysymyksistä kuin BP:n tavoitteet sadoille miljoonille kroonista munuaistautia sairastaville ihmisille.

KDIGO 2012 KDIGO 2021 KLIINISET KÄYTÄNNÖN OHJEET VERENPAINEEN HALLINTAAN CKD:ssa Vuoden 2012 KDIGO-ohjeissa oli suhteellisen monimutkainen joukko verenpainetavoitteita, jotka perustuivat diabeteksen tai patologisen albuminurian olemassaoloon tai puuttumiseen [eli virtsan creACR-albumiinisuhde: > 30 mg/g] kroonista munuaistautia sairastaville aikuisille, jotka eivät saa dialyysihoitoa (kuva 1A) [9]: • Suositus: ei-diabeettinen, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Toisin sanoen KDIGO 2012:ssa verenpaine 140/90 mmHg oli riittävä potilaille, joilla ei ole diabeettista, normoalbuminuurista CKD:tä. Dialyysipotilaille ei annettu suositusta, kun taas elinsiirtopotilailla oli sama tavoite kuin potilailla, joilla on patologinen albuminuria [9]. Vuoden 2021 KDIGO-ohjeessa on yksinkertaisempi viesti: "Suosittelemme, että aikuisia, joilla on korkea verenpaine ja krooninen munuaistauti, hoidetaan SBP:n tavoitearvolla.<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, dialyysihoitoa tai munuaissiirtoa saaneet potilaat jätettiin pois. CKD-potilaiden alaryhmässä saavutettu verenpaine 1 vuoden kohdalla oli 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 mmHg vs. 136,9 ± 0,4/73,8 ± {{ 16}},3 mmHg [11]. CKD-potilailla 3,3 vuoden mediaaniseurannan jälkeen riskisuhde ensisijaiseen yhdistettyyn kardiovaskulaariseen lopputulokseen oli 0,81 [95 %:n luottamusväli (CI) 0,63–1. {{30}}5] ja kaikista aiheuttamista kuolemantapauksista se oli 0,72 (95 % CI 0,53–0,99), mutta potilailla, joiden verenpainetavoite oli<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Taulukko 1. Standardoidut olosuhteet toimiston verenpaineen mittaamiseen

Taulukko 1. Jatkuu

Taulukko 2. Tieteelliset yhteisöt, jotka kannattavat ESC 2021 SBP -tavoitetta<140–130 mmHg for people with CKD

Munuaisensiirron saajille BP-kohteita muutettiin vain vaatimattomasti<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80-vuotiaat eivät aloittaisi verenpainetaudin lääkehoitoa ennen kuin heidän verenpaineensa on suurempi tai yhtä suuri kuin 160 mmHg tai DBP suurempi tai yhtä suuri kuin 90 mmHg. Sitä vastoin nuoremmilla potilailla kynnys hoidon aloittamiseen oli 140/90 mmHg. Hoidon aloittamisen jälkeen tavoite oli kuitenkin sama kaiken ikäisille aikuispotilaille: verenpaine 130–139 mmHg ja verenpaine 70–79 mmHg (kuva 1A). CKD-tavoite oli korkeampi kuin yleisväestön nuoremmilla (18–65-vuotiailla) tai diabeetikoilla, joilla tavoite oli 120–129 mmHg paineenpaine, huomautuksena, että sitä ei pitäisi olla.<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].