Abstrakti:Ennen transkatetriaorttaläppäistutusta (TAVI) ja sen aikana annettujen varjoaineiden (CM) vaikutus munuaisten toimintaan toimenpiteen jälkeen on kyseenalainen. Näin ollen myös CM-pohjaisten, akuutin munuaisvaurion (AKI) riskien ennustemallien suorituskyky on kyseenalainen. Tutkimme takautuvasti 210 potilasta, joille tehtiin TAVI. Kirjasimme ennen TAVI:ta ja sen aikana käytetyn CM:n annoksen, laskimme eri CM-moduulin sisältävien AKI-riskinarviointimallien tulokset ja testasimme niiden yhteyttä AKI:hen toimenpiteen jälkeen. AKI diagnosoitiin 38 potilaalla (18,1 prosenttia). Lähtötilanteen arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) oli alhaisempi AKI plus -ryhmässä verrattuna AKI-ryhmään (vastaavasti 51 ± 19,3 vs. 64,5 ± 19 ml/min/1,73 mr2). Vaikka ennen TAVI:ta, TAVI:n aikana annettu CM-annos tai molempien kumulatiivinen määrä ei eronnut ryhmien välillä, kaikkien testattujen riskimallien tulokset olivat korkeampia AKI plus -potilailla. Kuitenkin monimuuttuja-analyysillä vain eGFR:llä oli johdonmukainen riippumaton yhteys AKI:n kanssa. Ehdotamme, että ennen TAVI:ta tai sen aikana annettu CM-annos ei liity AKI:hen ja että CM-pohjaisten AKI-riskimallien ennustevoima rajoittuu todennäköisesti pelkästään eGFR:ään.

Asiaankuuluvien tutkimusten mukaan cistanche on perinteinen kiinalainen yrtti, jota on käytetty vuosisatojen ajan erilaisten sairauksien hoitoon. Sillä on tieteellisesti todistettu olevan anti-inflammatorisia, ikääntymistä estäviä ja antioksidanttisia ominaisuuksia. Tutkimukset ovat osoittaneet, että cistanche on hyödyllinen potilaille, jotka kärsivät munuaissairaudesta. Cistanchen aktiivisten aineiden tiedetään vähentävän tulehdusta, parantavan munuaisten toimintaa ja palauttavan heikentyneet munuaissolut. Siten cistanchen integroiminen munuaissairauden hoitosuunnitelmaan voi tarjota potilaille suuria etuja tilansa hallinnassa. Cistanche auttaa vähentämään proteinuriaa, alentaa BUN- ja kreatiniinitasoja ja vähentää munuaisvaurioiden riskiä. Lisäksi cistanche auttaa myös alentamaan kolesteroli- ja triglyseriditasoja, jotka voivat olla vaarallisia potilaille, jotka kärsivät munuaissairaudesta.

Napsauta tästä nähdäksesi Cistanche-tuotteet

【Lisätietoja: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】

Avainsanat:transkatetri aorttaläpän implantaatio (TAVI); akuutti munuaisvaurio (AKI); varjoaineet (CM); riskimallit

1. Esittely

Transkatetri-aorttaläpän implantaation (TAVI) jälkeinen akuutti munuaisvaurio (AKI) on yleinen ja liittyy vahvasti haittavaikutuksiin [1–5]. Siksi on välttämätöntä tunnistaa parametrit, jotka aiheuttavat lisääntyneen riskin AKI:lle TAVI:n jälkeen. Aiemmat tutkimukset ovat yhdistäneet, vaikkakin epäjohdonmukaisesti, TAVI:n aikana annetun radiografisen varjoaineen (CM) määrän AKI:n kehittymiseen toimenpiteen jälkeen [5–10]. On mahdollista, vaikka sitä ei ole vielä testattu, että valmisteleva altistuminen CM:lle ennen TAVI:ta voi aiheuttaa ylimääräisiä haitallisia vaikutuksia TAVI:n jälkeiseen munuaisten toimintaan. Riskinarviointityökalut, joihin sisältyy CM-volyymi, ovat osoittautuneet hyödyllisiksi ennakoitaessa AKI:n kehittymistä perkutaanisten sepelvaltimon toimenpiteiden jälkeen [11–14]. Tällaisten riskimallien käyttökelpoisuus TAVI AKI:n jälkeisen AKI:n ennustamisessa on kuitenkin vähemmän vakiintunut [6,15,16].

Tutkimme yhteyttä TAVI:n aikana sekä läheisten CM-käyttötoimenpiteiden aikana toimitetun CM:n kokonaismäärän ja TAVI:n jälkeisen AKI:n esiintymisen välillä. Testasimme lisäksi CM-pohjaisten AKI-riskinarviointimallien kykyä ennustaa TAVI AKI:n jälkeistä kykyä, jotka on aiemmin vahvistettu perkutaanisilla sepelvaltimointerventioilla (PCI). Tutkimme myös, parantaisiko aiempien CM-altistumisen sisällyttäminen ennen TAVI:ta kyseisten riskimallien tarkkuutta AKI:n ennustamisessa TAVI:n jälkeen.

2. Materiaalit ja metodit

Teimme retrospektiivisen analyysin käyttämällä potilastietoja Poriya Medical Centerin (PMC) paikallisesta TAVI-tietokannasta. Tutkimus oli Helsingin julistuksen eettisten ohjeiden mukainen, PMC:n Ethical Review Boardin hyväksymä ja jokainen potilas antoi kirjallisen tietoisen suostumuksen ennen interventiota. Tiedot kirjattiin prospektiivisesti indeksisairaalahoidon aikana sekä seurantakäyntien aikana. Potilaat suljettiin pois analyysistä, jos heillä oli yksi tai useampi seuraavista: (1) munuaiskorvaushoito ennen TAVI:ta, (2) puuttuvat tiedot CM:n määrästä ennen TAVI:ta tai sen aikana, (3) kuolema seitsemän päivän kuluessa TAVI ilman AKI-diagnoosia, (4) puuttuvat AKI-seurantatiedot tai (5) lisäaltistukset CM:lle vuorokauden ja seitsemän päivän välillä TAVI:n valmistumisen jälkeen.

Ryhmittelimme ja vertailimme potilaat AKI-diagnoosin (AKI plus ), TAVI:n tai AKI-vapauden (AKI-) perusteella. AKI määriteltiin Valve Academic Research Consortiumin-3 standardoitujen päätepistemääritelmien mukaisesti seuraavasti: seerumin kreatiniinin (SCr) nousu suurempi tai yhtä suuri kuin 150–20{{14 }} prosenttia seitsemän päivän sisällä verrattuna lähtötilanteeseen tai suurempi tai yhtä suuri kuin 0,3 mg/dl nousu 48 tunnin sisällä indeksitoimenpiteestä lueteltiin AKI-vaiheeksi-1. SCr:n nousu > 200–300 prosenttia seitsemässä päivässä lähtötasoon verrattuna kirjattiin AKI-vaiheena-2, SCr:n nousu > 300 prosenttia seitsemän päivän sisällä verrattuna lähtötasoon tai SCr:iin, jotka olivat suurempi tai yhtä suuri kuin 4,0 mg/dl jonka akuutti nousu oli suurempi tai yhtä suuri kuin 0,5 mg/dl, indeksoitiin AKI-vaiheeksi-3, ja uutta tilapäistä tai pysyvää munuaiskorvaushoitoa vaativa AKI indeksoitiin AKI-vaiheeksi-4 [17]. AKI plus kuvaa AKI-vaiheita 1–4, kun taas AKI− edustaa AKI:n puuttumista.

Seuraavat parametrit tallennettiin: (1) perustason kliiniset ja kaikukardiografiatiedot, (2) TAVI:n aikana toimitetun CM:n määrä ja (3) CM:n kokonaismäärä aikaväleillä, jotka alkoivat joko seitsemän tai 30 päivää ennen TAVI:ta. ja päättyi TAVI:n jälkeen. Otimme mukaan kaikki perkutaanisten diagnostisten ja interventiosepelvaltimoiden ja perifeeristen toimenpiteiden sekä tietokonetomografiaangiografian (CTA) aikana toimitetut CM:t, jotka tehtiin aiemmin ilmoitettujen aikavälein. Tapauksissa, joissa CM:lle oli lisäaltistuksia, 24 tunnin sisällä TAVI:sta, näiden altistusten aikana toimitettu CM:n määrä lisättiin TAVI:n aikana annettuun CM:n määrään.

Käytimme Omnipaque™ 350:tä (GE Healthcare, Cork, Irlanti) kaikissa toimenpiteissä. Omnipaque™ 350 on matalaosmolaarinen, ioniton, vesiliukoinen, radiografinen CM, joka sisältää 755 mg/ml joheksolia, joka vastaa 350 mg/ml orgaanista jodia (osmolaliteetti 844 mOsm/kg vettä, osmolaarisuus 541 mOsm/l, absoluuttinen viskositeetti 37 ◦C 10,4 cp, ominaispaino 37 ◦C 1,406).

Arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) laskettiin kroonisen munuaistaudin epidemiologisen yhteistyön (CKD-EPI) -yhtälön avulla [18]. CKD-luokka määritettiin KDIGO-kriteerien mukaisesti [19]. Toimenpiteen jälkeisen AKI:n riski laskettiin käyttämällä erilaisia, aiemmin julkaistuja riskimalleja, joissa hyödynnettiin TAVI:n aikana toimitettua CM-volyymiä. Laskemme myös nämä riskimallit käyttämällä seitsemän päivän tai 30-päivän aikana annetun CM:n kumulatiivista määrää, kuten yllä on kuvattu. Lisäksi mahdollisuuksien mukaan laskemme riskimallin muunnetun version, jossa CM-volyymi jätettiin pois. Seuraavia AKI-riskin ennustemalleja testattiin: (1) CM-tilavuus (ml) jaettuna kreatiniinipuhdistuksella (CrCl) (ml/min/1,73 m2) [11], (2) CM (ml) × Seerumin kreatiniini (SCr) (mg/dl)/kehon paino (BW) (kg) [10], (3) CM (ml) × SCr (mg/dl)/painoindeksi (BMI) (kg/ m2 ) [16], (4) Mehranin riskipisteet laskettiin lisäämällä seuraavat: kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, 5 pistettä; hypotensio, 5 pistettä; aortansisäisen ilmapallopumpun käyttö, 5 pistettä; ikä yli 75 vuotta, 4 pistettä; anemia, 3 pistettä; diabetes mellitus, 3 pistettä; CM-tilavuus, 1 piste per 100 ml; eGFR, 2 pistettä 40–59 ml/min/1,73 m2, 4 pistettä 20–39 ml/min/1,73 m2 ja 6 pistettä<20 mL/min/1.73 m2 ) [13], and (5). The CR4EATME3AD3 model was calculated as follows: contrast volume > 200 mL, 2 points;  eGFR < 60 mL/min/1.73 m2, 4 points; emergency procedure, 2 points; age > 70 years, 2 points; hypotension, 2 points; previous myocardial infarction, 2 points; left ventricular ejection fraction < 45%, 3 points; anemia, 2 points; diabetes mellitus, 3 points [14].

Tilastollinen analyysi: Kategoriset muuttujat ilmoitettiin absoluuttisina lukuina ja prosentteina ja niitä verrattiin khin neliötestillä. Jatkuvat tiedot, joissa oli normaalijakauma, ilmoitettiin keskiarvona ja standardipoikkeamana (SD) ja niitä verrattiin käyttämällä riippumattomien näytteiden t-testiä. Jatkuvat muuttujat, joilla oli epänormaali jakautuminen, ilmoitettiin mediaaneina ja kvartiilialueina (IQR) ja niitä verrattiin Mann-Whitney U -testillä. Yksimuuttuja- ja monimuuttujalogistiset regressioanalyysit suoritettiin AKI:n ennustajien arvioimiseksi TAVI:n jälkeen raportoitujen todennäköisyyssuhteiden (OR) ja 95 prosentin luottamusvälien (CI) kanssa. Suljemme pois kaikki muuttujat, joiden arvoista puuttui yli 10 prosenttia. Ensin määritettiin yksimuuttujat assosiaatiot kaikille mahdollisille kovariaateille. Monimuuttujien logistisiin regressiomalleihin syötettiin kovariaatteja, joiden p-arvo oli alle 0.1 yksimuuttujaanalyyseissä. Yksimuuttuja-analyysissä merkittäviksi määritellyt riskimuuttujat testattiin myöhemmin monimuuttujamallinnuksen avulla. 2--sivuinen p-arvo, joka oli pienempi tai yhtä suuri kuin 0,05, katsottiin tilastollisesti merkitseväksi.

3. Tulokset

Helmikuun 2015 ja maaliskuun 2020 välisenä aikana yhteensä 355 potilaalle tehtiin TAVI PMC:ssä. Sataneljäkymmentäviisi potilasta jätettiin analyysin ulkopuolelle. Syyt näiden potilaiden poissulkemiseen on kuvattu kuvassa 1.

Muiden 210 potilaan lähtötiedot, jotka otettiin mukaan analyysiin, on koottu taulukkoon 1. AKI diagnosoitiin 38 potilaalla (18,1 prosenttia). Heistä 26 (68,4 prosenttia ) potilasta sairasti vaiheen -1 AKI, kahdeksan (21,1 prosenttia) potilasta luokiteltiin vaiheen -2 AKI, kolmella (7,9 prosenttia ) potilaalla oli vaihe{{14 }} AKI ja yhdellä (2,6 prosenttia) potilaalla diagnosoitiin vaiheen -4 AKI. Suurimmaksi osaksi kahdella ryhmällä oli samanlainen perusprofiili muutamaa merkittävää eroa lukuun ottamatta. AKI plus -potilailla oli suurempi aiempien neurologisten loukkausten esiintyvyys, suurempi leikkausriski STS-pisteiden perusteella, alhaisemmat hemoglobiinitasot ja korkeampi anemia (86,8 prosenttia verrattuna AKI-potilaisiin) 69,2 prosenttia, vastaavasti, p=0,028). Heillä oli myös huonompi munuaisten toiminta lähtötilanteessa korkeamman lähtötason kreatiniinin ja alhaisemman eGFR:n kanssa. Kaiken kaikkiaan 60,5 prosentilla AKI plus -potilaista eGFR oli pienempi tai yhtä suuri kuin 60 ml/min/1,73 m2 verrattuna 37,2 prosenttiin AKI-potilaista (p=0,008). Ekokardiografisten lähtötietojen ei havaittu poikkeavan näiden kahden ryhmän välillä.

TAVI:n jälkeen AKI plus -potilailla oli kollegoihinsa verrattuna korkeampi SCr ja pienempi eGFR toimenpiteen jälkeisen sairaalahoidon aikana sekä lyhytaikaisen (eli 30 päivää) että pitkäaikaisen (eli 12-kuukauden) seurannan aikana. -ylös (taulukko 2).

Taulukossa 3 on esitetty CM-tiedot ja riskimallitiedot eri testatuilla aikaväleillä, jotka on indeksoitu AKI:n esiintymisen tai puuttumisen mukaan TAVI:n jälkeen. AKI plus -potilaat ja AKI-potilaat eivät eronneet merkittävästi CM:n määrässä TAVI. Ne eivät myöskään eronneet ennen TAVI:ta, seitsemän päivän tai 30-päivän aikana toimitetun CM:n määrässä tai kaikkien toimenpiteiden aikana annetun CM:n kumulatiivisessa määrässä. Kaikkien testattujen riskimallien pisteet olivat merkittävästi korkeammat AKI plus -potilailla verrattuna AKI-potilaisiin joko silloin, kun niihin sisältyi TAVI:n aikana annettu CM:n määrä tai CM:n kumulatiivinen tilavuus, kuten aiemmin on kuvattu. Lisäksi Mehran-riskimallin ja CR4EATME3AD3-mallin modifikaatiot, jotka laskettiin ilman CM-elementtiä, olivat myös korkeampia AKI plus -potilailla.

Taulukossa 4 on esitetty yksimuuttuja-analyysin tulokset. Lähtötason eGFR < 45 ml/min/1,73 m2, hemoglobiinitaso ja STS-pisteet liittyivät merkitsevästi AKI:hen TAVI:n jälkeen. Lisäksi kaikki riskimallit, olipa ne laskettu ilman CM-volyymimoduulia tai sen kanssa, kuten TAVI:n aikana tai ennalta määrätyillä seitsemän päivän ja 30-päivän välein annettiin, ennakoivat myös AKI:tä. Sitä vastoin TAVI:n aikana annettu CM:n määrä eikä seitsemän päivän tai 30-päivän kumulatiivinen CM-annos ei liittynyt AKI:n kehittymiseen.

Jokainen riskimalleista syötettiin diskreettisesti monimuuttujaiseen logistiseen regressiomalliin yhdessä hemoglobiinitason, eGFR < 45 ml/min/1,73 m2, ja STS-pisteiden kanssa. Monimuuttuja-analyysillä mikään riskimalleista ei ennustanut TAVI AKI:n jälkeistä aikaa. Ei hemoglobiinitaso eikä STS-pisteetkään. Vain pre-TAVI eGFR useimmissa analyyseissä liittyi itsenäisesti AKI:hen sen jälkeen (taulukko 5).

【Lisätietoja: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】