Subakuutin munuaisten vajaatoiminnan syy: Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti (ATIN)

Lisää information:ali.ma@wecistanche.com

Subakuutti munuaisten vajaatoiminta 40-vuotiaalla pohjoisafrikkalaisella potilaalla

T. Chahoud-Schriefer, T.Wiech, G.Schäfer, S.Harendza

Anamnese

Eräs 40-vuotias potilas lähetettiin meille lisäselvityksiä varten etenevästä munuaisten vajaatoiminnasta, joka oli dokumentoitu ensimmäistä kertaa neljä kuukautta aiemmin. Lähdettyään kotimaastaan eritrealainen nainen oli asunut pakolaismajoituksessa kolme vuotta. Vuotta aiemmin hänellä olinormaali munuainenfunktioseerumin kreatiniinipitoisuus on 0,8 mg/dl. Ilman muita oireita potilas ilmoitti kroonisista eroista. Sulake lantion kipu, joka johti esitykseen paikallisessa päivystyksessä muutama viikko sitten ja joka luokiteltiin kolpiitiksi. Lääkkeitä ei otettu. Tiedostojen mukaan oli olemassa aiempi urogenitaalinen tuberkuloosi, jossa oli adnektomia vasemmalla ja vasemman adnexan tarttuvuus oikealla. B-oireita ei ollut.

Tutkimuksen tulokset

Potilas esitteli itsensä afebriiliksi vakaassa yleistilassa ja hieman rasvaisessa ravitsemustilassa. Elintärkeät parametrit olivat normaaleja. Lukuun ottamatta lievää, diffuusia kipua alavatsassa, kehon kannen tutkimus ei paljastanut merkittäviä havaintoja. Perifeeristä turvotusta tai lymfadenopatiaa ei ollut. Laboratoriotestit osoittivat seerumin kreatiniiniarvon olevan 2,1 mg/dl, C-reaktiivinen proteiini oli 16 mg / l ja hemoglobiiniarvo 11,4 g / dl. Spomtanriinin albuminuria oli 2,4 g / g kreatiniinia. Virtsan sedimentissä oli eristettyjä punasoluja ilman akantosyyttejä tai valuja. Vatsan ultraääni osoitti, että munuaiset olivat normaalikokoisia molemmin puolin, morfologisesti ei ollut todisteita haitan ulosvirtaushäiriöstä, eikä korrelaatiota löydetty ajoittain valitulle lantion kivusta. Tuntemattoman alkuperän munuaisten vajaatoiminnan läsnä ollessa tehtiin indikaatio munuaisbiopsialle. Tämä osoitti kohtalaisen vaikeaa keskittymistä, osittain kroonisesti arpeuttavaa, osittain floridia ei-kuvaavaa aivokuoren interstitiaalista nefriittiä (kuva 1).

Kuva 1:Histologinen tutkimus, mikroskopia.

(a) Laajennetussa yleiskatsauksessa voidaan nähdä fokaaliputken surkastuminen interstitiaalisessa fibroosissa (tähdellä), jossa on tulehdussoluinfiltraatteja, sekä suurelta osin normaaleja glomeruloja ja verisuonia (100: 1 suurennus; jaksollinen happo Schiff-reaktio).

b) Korkeammassa suurennuksessa tällä alueella nähdään lymfosyyttejä ja makrofageja, jotka tuhoavat putkia (timantti) ja myös tubuliitin muodossa

Differentiaalidiagnostiset näkökohdat

Laboratorion ja histopatologisten löydösten perusteella oli olemassa tubulointerstitiaalinen nefriitti, jonka alkuperää ei tunneta. Huumeyhdistystä ei voitu perustaa, kun huumehistoria oli äskettäin tyhjä. Urogenitaalisen tuberkuloosin aiemman historian vuoksi virtsan mykobakteeridiagnoosi järjestettiin. 6 viikon latenssijakson jälkeen Mycobacterium tuberculosis -kompleksin viljelmä löytyi virtsasta. Näiden havaintojen perusteella interstitiaalinen nefriitti oli oletettava, jos aiemmin tunnettu urogenitaalinen tuberkuloosi uusiutui. Munuaisbiopsiassa ei havaittu granulomatoottisia muutoksia eikä hapolle vastustuskykyisiä sauvoja.

Diagnoosi

Tubulointerstitiaalinen nefriitti urogenitaalisen tuberkuloosin uusiutumisessa, jossa on kulttuurista näyttöä Mycobacterium tuberculosis -kompleksista virtsan hoidossa ja etenemisestä tarttuvan esityksen jälkeen, aloitettiin 4-kertainen tuberkuloosin vastainen hoito rifampisiinilla, isoniatsidilla sekä B-vitamiinilla, etambutolilla ja pyratsinamidilla, kaksi jälkimmäistä ainetta annettiin annoksena, joka oli mukautettuMunuaiset, ihmisen immuunipuutosvirusinfektio sekä virushepatiitti B ja C voidaan sulkea pois. Tuberkulaarinen hoito johti väsymykseen ja oksenteluun, mikä vaati lyhytaikaista sairaalahoitoa. Kahden kuukauden kuluttua hoito dekaloitui kaksoishoidoksi rifampisiinilla ja isoniatsidilla/B-vitamiinilla ja lopulta 7 kuukauden kuluttua. Valitettavasti parannusta ei olemunuainenfunktiovoitiin saavuttaa syy-hoidolla, seerumin kreatiniini oli viimeksi 2,7 mg/dl, laskettu glomerulusten suodatusnopeus oli 21 ml/min. Toinen virtsan mykobakteeridiagnoosi pysyi negatiivisena. Jos kyseessä on pitkälle edennyt krooninen munuaisten vajaatoiminta, potilas on läheisessä nefrologisessa hoidossa.

Epidemiologian keskustelu

Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti(ATIN)jolle on tunnusomaista tulehduksellisten infiltraattien esiintyminen ja kudoksen turvotus munuaisten tubulointerstitiumissa munuaisten toiminnan akuutin heikkenemisen yhteydessä. Se on yleinen ja erityisesti vanhemmilla potilailla todennäköisesti merkittävästi alidiagnosoitu kokonaisuusakuuttimunuainenepäonnistuminen[8]. Aiemmin kuvatut klassiset kliiniset oireet yliherkkyysoireyhtymästä, johon liittyy ihottumaa, eosinofiliaa ja Feberiä, ovat oireenmukaisia kliinisiä kuvia, jotka koostuvat epäspesifisistä yleisistä oireista, kuten lämpötiloista tai lievästä nivelkipusta tai täydellisestä oireettomasta annetusta tieltä [11].

ATIN: n todellinen esiintyvyys (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) on vaikea todentaa, koska julkaistut tutkimukset perustuvat suurelta osin takautuviin rekisteritietoihin [10,1l]. Lisäksi erityisesti vanhemmat, hauraat ja monisairaavat potilaat, jotka usein sulkevat ATIN:n pois (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) polyfarmakiassa, kuten onkologisissa kemoterapiapotilaissa [], ei yleensä biopsioida. Lisäksi koepalojen tiheys vaihtelee suuresti riippuen Saksassa ja ympäri maailmaa sijaitsevan hoitokeskuksen kokemuksesta ja ohjeista [12], joten biopsiasta luovutaan usein ATIN: stä(Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti)on yleinen ja todennäköisesti merkittävästi alidiagnosoitu kokonaisuusakuuttimunuainenepäonnistuminen

Histologisesti vahvistetun ATIN: n esiintyvyys (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) on 0-5-2-6% maailmanlaajuisesti kaikkien munuaisbiopsioiden perusteella [1l]. Jos tarkastellaan biopsiaa, jotka suoritettiinakuuttimunuainenepäonnistuminen, ATIN (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) löytyy 15–27 prosentissa tapauksista [10]. Esiintyvyyden lisääntyminen on erityisen ilmeistä yli 65-vuotiaiden ikäryhmässä, mikä johtuu todennäköisesti vanhemman munuaisen suuremmasta alttiudesta ja siihen usein liittyvästä monilääkityksestä [8]. Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa huumeiden aiheuttama muoto hallitsee (78%), jota seuraa ATIN (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) systeemisen taudin yhteydessä, kun taas Aasiassa ja Afrikassa tarttuvilla syillä on tärkeämpi rooli ATIN:n (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) (50%; [11]).

Kliiniset oireet

ATIN: n kliininen esitystapa (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) on hyvin vaihteleva ja fulminanttikurssien lisäksiakuuttimunuainenepäonnistuminenja oliguria, sisältää myös subkliinisiä ja oligosymptomaattisia tapauksia. Vain 5-10 prosentissa tapauksista voidaan havaita klassinen yliherkkyyden kolmikko (iho-oireet, kuume, eosinofilia) [9]. Taulukossa 1 luetellaan yleisimmät kliiniset löydökset ATIN:n yhteydessä (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti).

Etiologia ja patogeneesi

ATIN: n syyt (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) voidaan jakaa neljään pääryhmään (aTab.2). Lääkkeen aiheuttama ATIN (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) edustaa yli 75:tä prosenttia länsimaiden tapauksista, joissa on kuvattu monipuolinen ja kasvava laukaisevien lääkkeiden määrä [12]. Oireet ilmenevät tyypillisesti 10-14 päivää altistuksen jälkeen [12]. Latenssiaika on kuitenkin vaihteleva ja voi olla yhden päivän välillä antibioottien ottamisen jälkeen ja 18 kuukauden välillä ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) ottamisen jälkeen [10]. Vaikutus on annoksesta riippumaton ja uudelleenaltistuksen jälkeen ATIN-tunnus toistuu (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti). Periaatteessa mikä tahansa lääke voi indusoida ATIN: n (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti). Tärkeimmät syylliset ovat kuitenkin antibiootit ja tulehduskipulääkkeet 【3】. Lisäksi protonipumpun estäjillä on kasvava rooli, koska ne jakautuvat maailmanlaajuisesti käyttöaiheisiin perustuvien reseptien yhteydessä, mutta myös siksi, että niitä käytetään käsikauppalääkkeinä [11]. Uusien onkologisten lääkkeiden tasaisen kasvavan määrän vuoksi kemoterapeuttiset lääkkeet, monoklonaaliset vasta-aineet ja immuunijärjestelmän tarkistuspisteen estäjät siirtyvät myös yhä enemmän laukaisevien lääkkeiden luokkaan 【1】.

Tärkeimmät huumeiden syytakuutti tubulointerstitiaalinen nefriittiovat antibiootteja ja tulehduskipulääkkeitä

Tuberkuloosin patogeneesi (TB) -siihen liittyvä ATIN (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) ei ole hyvin ymmärretty. Oletetaan, että epäsuorilla immunologisilla mekanismeilla on merkitystä [4]. ATIN (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) esiintyy usein myöhään - toisin sanoen pitkälle edenneen tuberkuloosin yhteydessä, ja se liittyy usein huonoon munuaisten ennusteeseen [2]. Tuberkuloosi on hyvin harvoin (0,5-1%) syymunuainenepäonnistuminen[5]. Paljon yleisempää kuin itse tartuntatauti, lääkepohjainen tuberkuloosihoito laukaisee ATIN:n (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) [7].

Diagnostiikka ja differentiaalidiagnoosi

Laboratoriokokeissa ATIN (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) esityksetakuuttimunuainenepäonnistuminenvaihtelevan vakavuuden mukaan. Virtsakoe paljastaa tyypillisesti leukosyturian, johon liittyy mikrohematuriaa ja tubulaarista proteinuriaa (αa-mikroglobulinuria). Eosinofiluria voidaan havaita käyttämällä Hansel-värjäystä (metyleenisininen eosiini), vaikka tämä ei ole spesifinen ATIN: lle (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti). Todisteet siitä, että virtsan sedimentissä on leukosyyttisylintereitä, ovat erittäin epäilyttäviä ATIN: n (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) koska pyelonefriitistä ei ole näyttöä [9].

Sonografia paljastaa normaalikokoisen tai suurennetunMunuaisetepähomogeenisesti puristetun parenkyymin kanssa. Viime kädessä ainoa tapa vahvistaa diagnoosi on munuaisbiopsian avulla. Histopatologisesti on olemassa diffuusi tai fokaalinen korostunut tubulointerstitiaalinen tunkeutuminen tulehdussoluihin (lymfosyytit, makrofagit, plasmasolut, eosinofiilit), johon liittyy tubulointerstitiaalinen turvotus (kuva, 1), todisteet interstitiaalisista granuloomista viittaavat sarkoidoosiin tai tuberkuloosiin, Harvinaisissa tapauksissa sitä voi kuitenkin esiintyä myös lääkkeiden aiheuttamissa muodoissa [10]. Munuaisbiopsiaa tulkittaessa on tärkeää, että granuloomien puuttuminen ei millään tavalla sulje pois tuberkuloosin tai sarkoidin esiintymistä mahdollisten näytteenottovirheiden 【12 vuoksi. Tuberkuloosiin liittyvät ATIN-tapaukset (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) ilman granuloomien esiintymistä on jo kuvattu [4 ATIN (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) on mahdollinen munuaisten tuberkuloosin esitys, joka on kuvattu ilman todisteita granuloomasta, vaikka vain muutama tapaus tästä esityksestä on dokumentoitu kirjallisuudessa.

Erotusdiagnoosin kannalta erottuminen akuutista tubulaarisesta nekroosista on suurin haaste, jälkimmäinen ei koskaan liity yliherkkyyden oireisiin ja virtsan sedimentti voi olla hyödyllinen erilaistumisen kannalta. Jos lääkealtistusta ei ole, ATIN (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) olisi arvioitava tarttuvia syitä sekä munuaisten osallistumista systeemiseen sairauteen (taulukko 2) ja aloitettava asianmukainen serologinen ja mikrobiologinen diagnostiikka. Muut atinin harvinaisemmat differentiaalidiagnoosit (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) ovat munuaisten osallistuminen immunoglobuliini G4-as-related -taudin ja lääkereaktio-eosinofilian ja-järjestelmän-mikrofoni-oireiden (DRESS) oireyhtymän yhteydessä [11].

Napsauta kohtaan Cistanche tubulosa annostus munuaissairauteen

Hoito ja ennuste

Taudin heterogeenisyyden vuoksi hoitosuositukset on annettava hyvin eriytetyllä tavalla. Valitettavasti satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset puuttuvat kokonaan. Jos kyseessä on lääkkeen aiheuttama ATIN (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti), laukaisevan lääkkeen tunnistaminen ja lopettaminen ovat perustoimenpiteitä.

Tiedot steroidien käytöstä perustuvat tapausraportteihin ja retrospektiivisiin tutkimuksiin 【3,6】. Luotettavat satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset steroidien käytöstä puuttuvat kokonaan - joten niiden käyttöä pidetään kiistanalaisena. Vaikka jotkut tutkimukset osoittavat munuaisten toiminnan nopeamman ja paremman palautumisen [3], steroidihoidon onnistumista ei voida vahvistaa muissa tutkimuksissa 【3】, Vaikka tiedot olisivat epävarmoja, steroidihoito aloitetaan tällä hetkellä useimmissa keskuksissa (1 mg / kg ruumiinpainoa, kapeneva 4-6 viikon aikana), munuaisten toiminta ei saa parantua 3-5 päivän kuluessa loukkaavan lääkkeen lopettamisesta. On näyttöä siitä, että steroidihoidon varhainen aloittaminen liittyy parempaan munuaistulokseen, on [6].

Laukaisevan lääkityksen lopettamisen jälkeen useimmissa tapauksissa munuaisten toiminta palautuu. Jopa 40 prosentissa tapauksista havaitaan kuitenkin vain osittainen remissio, mikä johtuu todennäköisesti tulehdusvaurioiden nopeasta muuttumisesta interstitiaaliseksi fibroosiksi ja tubulaariseksi surkastumiseksi, jotka ovat ratkaisevia munuaisten ennusteen kannalta [10].

Tarttuvien laukaisevien tekijöiden tai systeemisen taudin esiintymisen tapauksessa syy-hoito on taustalla olevan taudin hoito. Atinin TB-muotoon liittyvän muodon tapauksessa (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti), erityisesti oikea-aikainen diagnoosi on tärkeä munuaisten ennusteen kannalta. Jos pitkälle edennyt munuaisten vajaatoiminta tuberkuloosiin liittyvän ATIN:n kanssa (Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti) on jo tapahtunut (glomerulusten suodatusnopeus<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Subkute munuaisten vajaatoiminta:Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti