Virtsan yleisen hyljintämoduulin (uCRM) pistemäärä ei-invasiiviseen munuaissiirtojen seurantaan

Yhteystiedot: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Sähköposti:audrey.hu@wecistanche.com

Abstrakti

Common Rejection Module (CRM), joka koostuu 11 geenistä, joka ilmennetään allograftibiopsioissa, on aiemmin raportoitu toimivan akuutin hylkimisen (AR) biomarkkerina, korreloivan siirteen vaurion laajuuden kanssa ja ennustavan tulevaa allograftivauriota. Tutkimme tämän geenipaneelin käyttöä munuaisensiirtopotilaiden virtsasolupelletissä. Virtsasolusedimentit kerättiin potilailta, joilla oli biopsialla vahvistettu akuutti hylkimisreaktio, raja-AR (bAR), BK-virusnefropatia (BKVN), ja stabiilit munuaissiirteet, joissa oli normaaliprotokollabiopsiat (STA), analysoitiin näiden 11 geenin ilmentymisen suhteen käyttämällä kvantitatiivista polymeraasiketjua. reaktio (qPCR). Arvioimme nämä 11 CRM-geeniä niiden runsauden, autokorrelaation ja yksittäisten ilmentymistasojen suhteen. 10/11 geenin ilmentyminen oli kohonnut AR:ssa verrattuna STA:han.Psmb9 ja Cxcl10 voisivat luokitella AR:n vs. STA yhtä tarkasti kuin 11-geenimalli ( herkkyys=93.6 prosenttia ,spesifisyys=97.6 prosenttia ). Au CRM -pistemäärä, joka perustuu ilmentymistasojen geometriseen keskiarvoon, pystyi erottamaan AR:n STA:sta suurella tarkkuudella (AUC= 0.9886) ja korreloi erityisesti tubuliitin ja interstitiaalisen tulehduksen histologisten mittareiden kanssa eikä tubulaarisen atrofian, glomeruloskleroosin, sisäkalvon proliferaatio, tubulusvakuolisaatio tai akuutti glomeruliitti. Tämä virtsan geeniekspressioon perustuva pistemäärä voi mahdollistaa AR:n ei-invasiivisen ja kvantitatiivisen seurannan.

CSITANCEN VAIKUTUKSET: Tulehdusta estävä

Johdanto

Munuaisensiirto (KTx) on suositeltu menetelmä loppuvaiheen munuaissairauden (ESRD) hoitoon mistä tahansa syystä [1]. Vaikka tästä terapeuttisesta lähestymistavasta on tullut rutiinikäytäntö maailmanlaajuisesti, ja se parantaa merkittävästi potilaiden elämänlaatua ja eloonjäämistä[2], pitkäaikaisen munuaissiirteen tulokset eivät ole parantuneet odotetulla tavalla huolimatta siitä, että allograftin hylkimisen immuunibiologia on ymmärretty paremmin ja uusia menetelmiä on tullut käyttöön. ja tehokkaammat immunosuppressiiviset aineet [3]. Suurin syy jatkuvaan ja huonoon siirteen eloonjäämiseen on kyvyttömyys kvantifioida ei-invasiivisesti siirteen immuunivaurion taakkaa ja ennustaa akuuttia hyljintää ennen merkittävää toiminnan heikkenemistä ja histologista vauriota. Itse asiassa, vaikka tiedetään hyvin, että KTx-potilaat altistuvat jatkuvasti immuuni- ja ei-immuunisairauksille [4, 5], säännöllinen KTx-seuranta riippuu allograftin toimintahäiriön epäherkistä korvikemarkkereista, kuten seerumin kreatiniinista (6, Z] ja satunnaisesta KTx-seurannasta). perustuu protokolla-allograft-biopsioihin subkliinisen histologisen siirteen vaurion havaitsemiseksi ilman seerumin kreatiniinin häiriintymistä[8]. Vaikka siirteen toimintahäiriön arviointi, joka perustuu vain seerumin kreatiniiniin, on herkkä epäspesifisille, vakiintuneille allograftivaurioille, sillä on alhainen spesifisyys akuutin hyljintäreaktion (AR) diagnosointiin, koska seerumin kreatiniinin nousu voi johtua muista syistä, jotka eivät liity suoraan allograftin hylkimiseen, kuten immunosuppressiivisiin (IS) lääkkeisiin liittyvä nefrotoksisuus, akuutti tubulusnekroosi, infektio ja interstitiaalinen fibroosi ja tubulaarinen atrofia (IFTA). Lisäksi, vaikka seurantabiopsioiden käyttöä on oletettu kultaiseksi standardiksi työkaluksi muiden sairauksien diagnosoinnissa lograft-leesioita, tämä lähestymistapa on kallis, invasiivinen ja aiheuttaa toimenpiteen sairastuvuutta (verenvuotoriski; toimenpide, joka vaatii sedaatiota, erityisesti lapsipotilaille, joilla on KTx-potilaat)[9], jossa on lukuisia eri operaattoreiden välisiä vaihteluita ja joka edustaa usein huonosti fokaalista histologista vauriota. Siksi on käytettävä ei-invasiivisia biologisia markkereita, jotka voivat ennustaa ja kvantifioida tarkasti vaurion aiheuttaman taakan. immuunivaurio allograftissa olisi merkittävä edistysaskel tarkassa KTx-seurannassa [10-12].

Ryhmämme ja muut [13-17] ovat osoittaneet proteomisten, RNA- ja mikroRNA-biomarkkerien kyselyn KTx-potilaiden virtsassa olevan optimaalinen biologinen neste munuaissiirteen sarjaseurantaan, koska se on munuaissiirteen ultrasuodos. munuainen ja heijastaa biologisia prosesseja ja munuaissiirteen tulehdustaakkaa [18]. Huolimatta useista tutkimuksista, joissa on aiemmin arvioitu virtsan biomarkkereita ei-invasiivisena diagnostisena lähestymistapana AR:n analysointiin munuaisensiirrossa, keskitytään yksinomaan yksittäisiin biomarkkereihin, kuten tiettyihin kemokiineihin ja reseptoreihin, kuten CXCR3, CXCL9 tai CXCL10 [{{ 6}}] tekevät vaikeaksi vangita AR:n molekyylien monimutkaisuutta ja heterogeenisyyttä eri KTx-potilailla. Tämän heterogeenisyyden havaitseminen on olennaista vamman taakan kvantifioimiseksi tavalla, jota voidaan käyttää AR:n tulevaan seurantaan ja siirteen vauriosta toipumiseen terapeuttisen toimenpiteen jälkeen [25, 26].

Tässä tutkimuksessa hyödynnämme 11 geenin yhteisen hylkäysmoduulin (CRM) [27] valjastamisesta saatua tietoa, joka alun perin kehitettiin käyttämällä kattavaa meta-analyysiä julkisesti saatavilla olevista siirtokudosmikrosirutietosarjoista, jotka on otettu biopsianäytteistä neljästä eri tyypistä kiinteästä aineesta. elimiä. CRM-geenit kudoksessa (tCRM) olivat kaikki yli-ilmentyneitä AR-potilaiden keskuudessa riippumatta elimen tyypistä, eroista immunosuppressioprotokollassa tai eroista geenin ilmentymistä tutkivissa alustoissa. Kvantitatiivinen kynnys, joka määritettiin yhdistetyn geenipisteen (tCRM-pistemäärän) laskennallisella analyysillä, ennusti tarkasti AR:n esiintymisen ristiinvalidoimalla kudosgeenin ilmentymisen allekirjoitukset kahdeksassa riippumattomassa kohortissa (n=236 näytettä) ihmisen munuaissiirteen. biopsiat[27]. tCRM-pistemäärä validoitiin edelleen qPCR:llä erillisessä tutkimuksessa, jossa käytettiin KTx-biopsianäytteitä sekä AR:n että kroonisen allograftivaurion (CAl) diagnosoimiseksi erilaisilla geenisarjan kynnyksillä [28]. Lisäksi tämä CRM-geenien sarja validoitiin riippumattomassa sarjassa kudoksia, joista on otettu biopsia keuhkonsiirtopotilailta, joilla oli krooninen keuhkojen allograftin toimintahäiriö (CLAD) [29].

Tässä tutkimuksessa arvioimme CRM-geenisarjaa käytettäväksi KTx-potilaiden virtsanäytteissä, yhdistettynä allograft-biopsioihin, joilla on tunnettu histologia, AR:n ja muiden immuunivälitteisten vammojen ei-invasiiviseen diagnoosiin. Lisäksi kehitämme virtsan CRM(uCRM)-pisteen, joka erottaa tarkasti STA- ja AR-potilaat. Arvioimme tämän pistemäärän kliinisen potentiaalin bAR:n havaitsemisessa korreloimalla tätä pistemäärää tubuliitin ja interstitiaalisen tulehduksen histologisiin pistemääriin.

CSITANCEN VAIKUTUKSET: PARANTAA IMMUUNITEETTIA

Materiaalit ja menetelmät

Virtsanäytteet ja tutkimuskohortti

Biopankkivirtsanäytteet (n=1760) Stanfordin yliopistoon vuosina 2000–2011 ilmoittautuneilta KTx-saajilta ja vuosina 2014–2016 UCSF Medical Centeristä otetut näytteet otettiin mukaan tutkimukseen. Tutkimuksen hyväksyivät San Franciscon Kalifornian yliopiston Institutional Review Board ja Ethics Committee. Kaikki potilaat antoivat kirjallisen suostumuksensa tutkimukseen osallistumiseen Helsingin julistuksen mukaisesti. Raportoidut kliiniset ja tutkimustoimet ovat Istanbulin julistuksen periaatteiden mukaisia, sellaisina kuin ne esitetään Istanbulin julistuksessa elinkaupasta ja elinsiirtomatkailusta. Virtsanäytteistä, joita käytettiin AR:n uCRM-kynnyksen määrittämisessä, 178 virtsanäytettä tunnistettiin parillisilla munuaissiirrebiopsioilla, joissa oli joko Banff-luokan AR[30,31]- tai ei vaurioita/stabiileja (STA)-siirteitä (Eig 1). Lisäksi arvioimme myös allekirjoituksen uCRM-määritykseen BK-virusnefropatiassa, joka on tärkeä hämmennystekijä AR:n diagnosoinnissa ja joka sisältää usein merkittävää tulehdusta allograft-biopsiassa. Kaiken kaikkiaan 28 näytettä hylättiin alhaiseen pitoisuuteen ja huonolaatuiseen RNA:han liittyvien QC-ongelmien vuoksi, mikä johti 150 virtsanäytteen lopulliseen laskemiseen 150 yksilöstä immuunivälitteisen KTx-vaurion poikkileikkausanalyysiä varten. Jokainen virtsanäyte sovitettiin virtsankeräyksen yhteydessä biopsiaan, jonka arvioi Stanfordin yliopiston (Richard Sibley) tai UCSF:n (Zol-tan Laszik) keskuspatologi.

Potilaan ominaisuudet

150 unique urine samples were assessed for the uCRM assay in 150 unique kidney transplant patients. Baseline clinical and demographic variables by AR, bAR, BKVN, or STA phenotype are shown in Table1, There were no significant differences between the groups in the demographic variables, except in recipient age (p= 0.025) and in donor-source (p=0.0008). These samples were used in cross-sectional analyses for modeling of gene expression data and subsequent development and validation of the uCRM threshold for biopsy-proven AR. Samples were collected from both pediatric (n=94) and adult (n=56)patients to enable a model-independent of recipient age or baseline immunosuppression. Based on the matched biopsy diagnosis, urine samples were categorized in the following categories: AR(n=64;45 biopsies met criteria for Banff confirmed AR with >i2,t2, and infiltration by >4 mononukleaarista solua / putkimainen poikkileikkaus, kun taas 19 täytti raja-AR:n kriteerit il/i2:n ja t0/t1:n ja 1-4 mononukleaarisen solun / putkimaisen poikkileikkauksen infiltraatiolle), STA (n { {8}}), BK-virusnefriitti (n =43), Potilaat saivat kalsineuriini-inhibiittori-ILS-hoito-ohjelman, joka perustui takrolimuusiin ja mykofenolaattimofetiiliin, steroidien kanssa tai ilman, ja induktiohoitoa joko tymoglobuliinilla tai anti-IL:llä{{ 12}}-reseptorin monoklonaalinen vasta-aine (daklitsumabi tai perusinfliksimabi)[32]. Virtsanäytteet otettiin keskimäärin 731 päivää siirron jälkeen (vaihteluväli 169-1335 päivää).

Vahinkofenotyyppien määritelmä

All kidney biopsies were blindly and centrally analyzed at each institution by staff pathologists (RS and ZL)and were graded by the Banff dassification[31,33] for acute rejection.Intragraft C4d stains were performed [34] to assess for acute humoral rejection(AHR)[35]. Transplant injury was defined as>20 prosentin nousu seerumin kreatiniinissa aiemmasta vakaan tilan perusarvosta ja siihen liittyvä biopsia, joka luokiteltiin joko AR:ksi tai BKVN:ksi.AR, määritettiin Banff-skeeman mukaan vähintään tubuliittipisteeksi, joka oli suurempi tai yhtä suuri kuin 1, johon liittyi interstitiaalinen tulehduspistemäärä Suurempi tai yhtä suuri kuin 1 sekä Cd- että DSA-negatiivisilla. Sekä T-soluvälitteiset AR(TCMR)- että vasta-ainevälitteiset hyljintätapaukset (ABMR) indusoitiin, vaikka kaikissa havaituissa ABMR-tapauksissa oli sekoitettu TCMR:n ja ABMR:n fenotyyppi, koska puhtaan ABMR:n noudattamista havaitaan harvoin matalariskisissä herkittämättömissä kohorteissa. Rajamuutoksia (bAR) havaittiin joissakin TCMR-tapauksissa, joille on ominaista yksitumaisten solujen tunkeutuminen (<25% of="" the="" parenchyma)or="" foci="" of="" mild="" tubulitis(1-4="" mononuclear="" cells/tubular="" cross-section),="" and="" for="" purposes="" of="" molecular="" correlation="" analysis,="" these="" have="" been="" shown="" as="" bar,="" as="" the="" burden="" of="" histological="" inflammation="" was="" overall="" lower="" for="" these="" biopsy="" samples.="" bkvn="" was="" defined="" as="" the="" positivity="" of="" polyomavirus="" pcr="" in="" peripheral=""><1000-28,800,000), together="" with="" a="" positive="" sv40="" stain="" in="" the="" concomitant="" renal="" allograft="" biopsy.="" normal="" (sta)="" allografts="" were="" defined="" by="" an="" absence="" of="" significant="" injury="" pathology="" on="" the="" 6-month="" protocol="" biopsy,="" as="" defined="" by="" banff="" schema,="" stable="" graft="" function,="" no="" proteinuria,="" and="" no="">

Kuva 1. Näytteen valinta ja tutkimuksen kaavio. 1 760 virtsanäytettä kerättiin vuosina 2000-2016,

joista 643:lla oli vastaavat biopsiatiedot. Näistä 643:sta 178:lla oli hyvin määritellyt AR-, bar-, BKVN- tai STA-fenotyypit.

RNA-uuton, cDNA-synteesin ja qPCR-kvantifioinnin jälkeen 28 näytettä ei läpäissyt QA/QC:tä, joten jäljelle jäi 150

näytteitä tilastollista analyysiä ja mallintamista varten.

Virtsan kerääminen, käsittely, kokonais-RNA:n uutto, cDNA-synteesi ja qPCR

Virtsa (50 ml; steriili säiliö) kerättiin munuaisensiirtopotilailta ennen biopsiamenettelyä ja ennen hoidon tehostamista AR:n vuoksi. RNA uutettiin virtsasolusedimentistä aiemmin raportoimamme protokollamme mukaisesti [36]. Lyhyesti sanottuna virtsasolut saatiin sentrifugoimalla 50- ml virtsanäytettä 2000 x g 20 minuuttia. RNA uutettiin virtsasolupelleteistä käyttämällä RNeasy Plus Micro Kit (Qiagen, Valencia, CA). RNA:n laatu arvioitiin NanoDrop ND-2000 spektrofotometrillä (ThermoFisher Scientific, Waltham, MA) suhteella 260/280. cDNA-synteesi suoritettiin käyttämällä 50 ng uutettua RNA:ta käyttämällä SuperScript VILO"Master Mixiä (Invitrogen, Carlsbad, CA). qPCR suoritettiin cDNA:lle, joka oli syntetisoitu 50 ng:sta kokonais-RNA:ta, sitten 1,56 ng cDNA:ta prosessoitiin spesifisellä kohdeamplifikaatiolla ja näytenäytteellä. laimentaminen yhdistetyillä Taqman-määrityksillä 1 l:n uCRM-geeneille multipleksissä, Taqman PreAmp Master Mix (ABI) -liuoksella 5 ul:n lopulliseen tilavuuteen, 18 sykliä lämpösyklilaitteessa, sitten laimennettiin DNA-suspensiopuskurilla (TEKnova, CA). Mikrofluidinen qPCR tehtiin suoritettiin 96,96:n dynaamisille ryhmille (Fluidigm, Etelä-San Francisco, CA) käyttämällä 2,25 ul:aa laimennettua näytettä spesifisestä kohdeamplifikaatiosta sekä Taqman Assays (ABI) -testejä jokaiselle geenitranskriptille (S1-taulukko), Taqman Universal master mix (Applied Biosystems, Foster City, CA) ja Loading Reagent (Fluidigm), esittelemällä ja lataamalla siru HX IFC -ohjaimen kautta ja suorittamalla qPCR BioMark (Fluidgm) -järjestelmässä. RNA:n ilmentymisen suhteellinen määrä laskettiin käyttämällä vertailevaa cy:tä cle threshold (CT) -menetelmä. Ekspressioarvot normalisoitiin 18:aan käyttämällä endogeenistä ribosomaalista RNA:ta ja universaalia RNA:ta (Agilent Inc., Santa Clara, CA).

Tilastollinen

Kaikki qPCR-määritykset ajettiin kaksoiskappaleina. Kaikki tiedot esitetään keskiarvona ± SEM. CRM-geenien vertailemiseen fenotyyppikohtaisesti käytettiin sekavaikutelmamallia Geisser-Greenhouse-korjauksella, ja useat vertailukorjaukset suoritettiin käyttämällä Beniaminin, Kriegerin ja Yekutielin kaksivaiheista lineaarista vaihetta. Pearson-korrelaatio ja hierarkkinen pölytys suoritettiin Morpheuksessa (Broad Institute). Koneoppimisen ennustemalleissa tiedot jaettiin harjoitussarjaan (80 prosenttia) ja testaussarjaan (20 prosenttia). Päätöspuun luokittelumallia, joka oli validoitu testausjoukolla, käytettiin määrittämään tarkin uCRM-pisteiden raja. Muuttujan valintaa käyttämällä satunnaisia ​​metsiä (VSURF) käytettiin AR ys STA:n luokitteluun sekä yksittäisten geenien tärkeyden arvioimiseen ja luokitteluun. Random Forest -muuttujan tärkeystulos määritellään muuttujan (geenin) mallin keskimääräisen prosentuaalisen vähennyksen epätarkkuuden perusteella, joka jätettiin pois (satunnaisesti permutoitu) mallista. Valvomaton pölytys fenotyyppien erottumisen visualisoimiseksi tehtiin käyttämällä hajautettua stokastista naapuri upotusalgoritmia (t-SNE) Mathematica 11.3:ssa (Wolfram Research, Champaign. IL). CRM-geenien verkkoanalyysi suoritettiin käyttämällä GeneMANIAa [37]. Demografisten muuttujien tilastot suoritettiin käyttämällä Khi-neliö-analyysejä diskreeteille muuttujille ja Kruskal-Wallis-testiä jatkuville muuttujille IMP 14.2:ssa (SASInstitute, Cary, NC). Ellei toisin sanota. kaikki muut analyysit suoritettiin ja visualisoitiin Prism 8.0.1:llä (GraphPad, Carlsbad, CA).

Opintojen hyväksyntä

Tutkimuksen hyväksyivät sekä Stanfordin yliopiston lääketieteellisen koulun että UCSF Medical Centerin eettiset komiteat. Kaikki aikuispotilaat ja ei-aikuisten potilaiden vanhemmat/huoltajat antoivat kirjallisen tietoisen suostumuksen osallistua tutkimukseen Helsingin julistuksen mukaisesti. Raportoidut kliiniset ja tutkimustoimet ovat Istanbulin julistuksen periaatteiden mukaisia, sellaisina kuin ne esitetään Istanbulin julistuksessa elinkaupasta ja elinsiirtomatkailusta.

CSITANCEN VAIKUTUKSET: PARANTAA IMMUUNITEETTIA

Tulokset

Taulukossa 1 esitetään perustason kliiniset ja demografiset muuttujat kaikille 150 KTx:n vastaanottajille, joilla on AR-, bAR-, BKVN- ja STA-fenotyypit.

CRM-geenin ilmentymisen suhteellinen runsaus ja korrelaatio hiiren solusedimentissä

Suhteellinen runsaus. CRM-geenitranskriptien suhteellisen runsauden määrittämiseksi virtsan sedimentissä käytettiin syklin kynnysarvoja (Ct) runsauden mittarina. Mitä pienempi Ct-arvo, sitä suurempi on sen runsaus CRM-geenien joukossa. 11 CRM-geenistä BASP1 oli runsain transkripti virtsasolusedimentissä. BASP1:tä seurasivat TAP1, PSMB9 ja ISG20 neljänä ylimpänä esiintyvinä transkripteina. LCK ja CD6 olivat vähiten esiintyviä transkriptejä virtsasedimentissä CRM-geenisarjassa. Koska Ct-arvot vaihtelivat alimmasta Ct-arvosta 14 korkeimpaan Ct-arvoon 20, BASP1- ja CD6-geenitranskriptien välillä oli 64-kertainen ero, ja CD6 oli vähiten runsas transkripti.

Kuva 2. CRM-geenien suhteellinen runsaus ja korrelaatio virtsassa ja CRM-geenien ilmentyminen munuaisensiirron eri kliinisissä fenotyypeissä. A. Pearson-korrelaatiomatriisi, joka osoittaa korrelaation 11 CRM-geenin välillä niiden ilmentymisessä virtsasolusedimentissä. Neliön koko toimii visuaalisena indikaattorina korrelaation vahvuudesta. B. Lämpökartta, jossa on valvottu klusterointi fenotyypin mukaan, mikä osoittaa CRM-geenien suhteellisen ilmentymisen AR:ssa, bAR:ssa, BKVN:ssä ja STA:ssa. C. Viulukaaviot, jotka kuvaavat CRM-geenien jakautumista AR-, bar-, BKVN- ja STA-virtsasolupelletissä. � osoittaa, että AR vs STA oli merkittävä useiden vertailujen jälkeen. # osoittaa, että bar vs STA oli merkitsevä useiden vertailujen jälkeen. Lisätilastot löytyvät taulukosta 2.

Geeniekspression korrelaatio CRM-geenigeenien välillä.

Seuraavaksi arvioimme geeniekspression korrelaatiota 11 CRM-geenin välillä. Korrelaatio vaihteli erittäin heikosta (r=-0.17 CXCL9:lle ja NKG7:lle ja r=-0.10 CXCL10:lle ja RUNX3:lle) erittäin vahvaan (r=0.77 INPP5D:lle ja TAP1:lle ja sama arvo CD6:lle ja LCK:lle). Vaikka CXCL9 ja CXCL10 kuuluvat samaan kemokiiniluokkaan, niiden välinen geeniekspressiokorrelaatio oli vain kohtalainen (r=0.46). Korrelaatiomatriisin graafinen esitys on esitetty kuvassa 2A. Valvottua klusterointia käyttämällä luotu lämpökartta osoittaa CRM-geenien geeniekspressioarvojen huomattavan kasvun AR:ssa, bAR:ssa ja BKVN:ssä verrattuna STA-fenotyyppiin (kuvio 2B).

uCRM-geenin ilmentyminen virtsan sedimenteissä biopsialla varmistetun AR:n ja BKVN:n kanssa

CRM-geenien geeniekspressio AR:ssa ja bAR:ssa. Seuraavaksi arvioimme kunkin 11 CRM-geenin geeniekspression niiden suhteellisesta ilmentymisestä AR:ssa, bAR:ssa, BKVN:ssä ja STA:ssa. Yhteenveto analyysin tuloksista on esitetty taulukossa 2 ja kuvassa 2C.10 11 geenistä lisääntyi merkittävästi AR-virtsasedimentissä verrattuna STA:n virtsasedimentteihin. Kuitenkin vain viisi CRM-geeniä (Cd6, Cxcll0, Cxd9, Nkg7 ja Psmb9) säädeltyi merkittävästi bAR-näytteissä STA:han verrattuna ja niiden ilmentyminen bAR-ryhmässä oli suhteellisen alhaisempi kuin Banff-luokan AR-ryhmässä, mikä korostaa, että uCRM-geenit voivat heijastavat tulehdustaakkaa allograftin Eig 2C sisällä.

Taulukko 2. CRM-geenien geeniekspressiotasot eri fenotyypeissä

CRMgeenien geeniekspressio BKVN:ssä. CD6:n, CXCL10:n, CXCL9:n, LCK:n, NKG7:n ja PSMB9:n ilmentymistä säädeltiin eri tavalla virtsanäytteissä BKVN-potilailla verrattuna STA-potilaiden näytteisiin. Niistä kuudesta geenistä, joilla oli tilastollisesti erilaiset geeniekspressioarvot BKVN- ja STA-näytteiden välillä, vain NKG7:n ilmentyminen oli huomattavasti alhaisempaa BKVN-virtsassa.

Virtsan CRM(uCRM)-geeniekspressiopisteiden määrittäminen munuaissiirteen hylkimisreaktion tunnistamiseksi

Koska CRM-geenisarjan ilmentyminen ei ollut homogeenista transplantaatin fenotyyppien välillä ja eri geenien välillä oli huomattavaa fysiologista ristipuhelua (S1 kuva), käytimme ei-lineaarisia valvottuja menetelmiä fenotyyppien edelleen erottamiseen ja luokitteluun. Valvomaton klusterointi t-SNE:n kautta suoritettiin uCRM-geenien ja fenotyyppien välisten suhteiden määrittämiseksi. Kuvio 3A esittää t-SNE-kaaviota, mikä osoittaa, että 11 CRM-geeniä pystyivät melkein kokonaan erottamaan AR:n STA-näytteistä. VSURF-malli, joka riippui Random Forestsin tärkeyspisteistä, määritti, että PSMB9 ja CXCL10 olivat kaksi tärkeintä geeniä STA:n AR:n tyydyttämisessä. Kuvio 3B kuvaa edelleen näiden kahden geenin merkitystä. Geenipainojen tärkeyskäyrä osoittaa, että jompikumpi kahdesta geenistä, jos se jätetään mallin ulkopuolelle, vastaa noin 20 prosentin laskua mallin epätarkkuudessa. Nämä kaksi geeniä voisivat luokitella AR:n vs. STA:n lähes yhtä suurella tarkkuudella kuin 1l-geenimalli, herkkyydellä 93,6 prosenttia ja spesifisyydellä 97,6 prosenttia. Näiden kahden geenin geenien ilmentyskynnykset määritettiin päätöspuuluokittimella, ja näiden kahden geenin log-asteikon arvot on kuvattu kuviossa 3C. Kynnysarvo 28 CXCL10:lle ja 3 PSMB9:lle luokitteli oikein 86/88 AR- ja STA-tapauksen 97,7 prosentin kokonaistarkkuudella. Erityisesti bAR-näytteet putosivat AR- ja STA-fenotyyppien väliin, mikä viittaa näiden kahden geenin gradaatioon allograftin tulehduksen asteessa.

uCRM-pisteiden luokittelusuorituskyvyn tutkimiseksi AR-, raja-AR- ja STA-tapauksissa tuotettiin päätöspuuluokitin (kuvio 4A). Päätöspuu määritti optimaaliset uCRM-pistekynnykset kullekin fenotyypille. Pisteet yli 4 oikein luokiteltua 44/49 AR-tapausta; pistemäärä alle 1,8 oikein luokiteltu 33/35 STA-tapausta.14/23 rajatapausta oli näiden kahden kynnyksen välissä. uCRM-pisteiden jakautuminen fenotyypin mukaan on kuvattu kuvassa 4B. AR:n, bAR:n ja STA:n keskimääräiset uCRM-pisteet (SEM) olivat 8,195 (0,631), 3,265 (0,412{{21). }}), ja 1,404 (0,162), ja kaikki vertailut olivat merkittäviä useiden vertailujen korjauksen jälkeen. uCRM-pisteet pystyivät erottamaan AR:n ja STA:n suurella tarkkuudella – kynnyksellä 3,63, herkkyys ja spesifisyys olivat 95,35 prosenttia ja 97,78 prosenttia (esim. 4C. Kun erotetaan AR ja bar:n ja STA:n yhdistelmä, uCRM-pisteet säilyivät korkea tarkkuus samalla kynnyksellä, herkkyys ja spesifisyys olivat 87,10 prosenttia ja 97,78 prosenttia vastaavasti (S2A kuva).

Kun mukaan sisällytettiin BKVN-näytteet, kaikki fenotyypit erosivat merkittävästi toisistaan ​​useiden vertailujen korjauksen jälkeen paitsi bAR ja BKVN (S2BFig). Kun erotetaan AR ja bar, STA ja BKVN yhdistelmä, uCRM-pisteet säilyttivät edelleen korkean, mutta alhaisemman tarkkuuden. Käytettäessä samoja 3,63 kynnysarvoja herkkyys ja spesifisyys olivat 76,92 prosenttia ja 97,78 prosenttia (S2CFig).

ComScore korreloi AR-spesifisten biopsian histologisten leesioiden kanssa. Suuntaus nostaa uCRM-pisteitä STA:sta bar:iin AR:hen viittasi siihen, että uCRM-pistemäärä voisi havaita kliinisesti merkityksellisiä tulehduksen asteikkoja. Sellaisenaan arvioimme, liittyikö uCRM-pistemäärä histologisten AR-leesioiden laajuuteen, jotka havaittiin saman potilaan vastaavissa biopsioissa, jotka kerättiin samanaikaisesti. Kuten kuvioista 5A ja 5B nähdään, uCRM-pisteet korreloivat tubuliitin (t) laajuuden ja interstitiaalisen tulehduksen (i) biopsiapisteiden kanssa AR(R=0.5479, P)<0.0001 and="" r="0.4420,"><0.0001 for="" the="" ucrm="" score="" regarding="" t="" and="" ii,="" respectively).="" there="" was="" no="" correlation="" between="" the="" ucrm="" score="" and="" measures="" of="" tubular="" atrophy="" (ta),glomerulosclerosis="" (gs),mesangial="" matrix="" (mm),="" intimal="" proliferation="" (cv),="" medial="" arteriolar="" hyaline="" (ah),="" tubular="" vacuolization(tv),="" arteritis="" (v),="" or="" acute="" glomerulitis="">

CSITANCEN VAIKUTUKSET: VÄSYMYKSEN VASTUSTA

Keskustelu

Elinsiirtolääketieteessä on kipeä tarve kehittää luotettavia ja ei-invasiivisia seurantatyökaluja, jotka voivat auttaa elinsiirtokliinikoita ennustamaan allograftivaurion riskiä, ​​ensisijaisesti ennen kuin allograftivaurio on jo todettu. Vaikka lukuisia transkription biomarkkereita on liitetty AR:hen, useimmat tutkimukset ovat pohjimmiltaan keskittyneet ainutlaatuiseen tai yhteen transkriptiotekijään eivätkä heijasta allograftin hylkimisprosessin koko molekyylikompleksia [11,38]. Lisäksi, vaikka nykyinen kultastandardi immuunivälitteisen allograftivaurion diagnosoinnissa on allograftibiopsia, on hyvin tunnettua, että menetelmällä on keskeisiä rajoituksia, jotka liittyvät usein tapahtuvaan virheelliseen näytteenottoon, sen korkeisiin kustannuksiin ja toistuvien vaurioiden epäkäytännöllisyyteen. seulonta tekniikan invasiivisen luonteen vuoksi.

Useat raportit ovat osoittaneet, että on hyödyllistä tutkia erilaisia ​​AR:ta ennustavia biomarkkereita munuaisensiirron saajien virtsanäytteissä [20-22]. Immuuniefektorimolekyylien ja transkriptien, kuten grantsyymi B. CXCL10.CXCL9.IFN-y ja CXCR3, lisääntyneet virtsatasot. on osoitettu liittyvän vahvasti AR:hen ja joissakin tapauksissa jopa ennustavan AR:n syntymistä etukäteen [19,24,39-43]. Hyödyntämällä ryhmämme äskettäin raportoimia tietoja [2Z, 29,44], jotka osoittavat geeniekspression yleisen hyljintämoduulin allograft-biopsioissa AR:n aikana, kudoselimen tyypistä riippumatta, tämän tutkimuksen päätavoitteena oli tutkia, onko arviointi munuaissiirtopotilaiden virtsassa oleva CRM:n pitoisuus voisi olla hyödyllinen ihanteellisena ei-invasiivisena biomarkkerina, joka ennustaa AR:n syntymistä.

Vaikka monet yksittäisistä CRM-geeneistä ja geenituotteista on arvioitu yksilöllisesti, tämä on ensimmäinen raportti CRM-geenien kollektiivisesta, ei-invasiivisesta käytöstä AR:n ennustamisessa KTx:ssä. Esimerkiksi virtsan CXCL9-mRNA ja -proteiini ja CXCL10-mRNA oli aiemmin arvioitu monikeskustutkimuksissa AR:n diagnosoimiseksi[13,45,46. PSMB9-transkriptit munuaisbiopsioissa oli myös aiemmin liitetty siirteen laatuun ja akuutin hyljintäreaktion ennustamiseen. 47].

Olemme analysoineet KTx-potilaiden virtsan sedimenttien geeniekspressiotietoja CRM-transkriptien suhteellisen runsauden ja niiden CRM-geenien välisen ilmentymisen korrelaation suhteen (kuva 2A). Aiemmin raportoidumme tutkimuksemme mukaisesti, jossa analysoitiin CRM-pistemäärä kudosten munuais- ja keuhkojen allograftinäytteissä, CRM-geeneillä oli lisääntynyt ilmentyminen AR:ssa ja muissa siirtovaurioissa, kuten AR ja BKVN (kuviot 2B ja 2C). Tässä raportissa havaitsimme myös vahvan korrelaation äskettäin kehitetyn uCRM-pisteiden ja histologisten tulehduspisteiden (munuaisbiopsioiden t ja ii) välillä. Koska suurin osa näistä CRM-geeneistä ilmentyy lähes yksinomaan tunkeutuvissa immuunisoluissa, CRM-geenien lisääntynyt ilmentyminen virtsan sedimentissä viittaa siihen, että tunkeutuvien immuunisolujen vapautuminen munuaissiirtovaurion saaneiden virtsassa on lisääntynyt.

Seuraavaksi käytimme yksittäisten CRM-geenien yksittäisistä geeniekspressioarvoista laskettua yhdistettyä pistemäärää, ComScorea, mittarina munuaisensiirtopotilaiden luokittelemiseksi joko potilaiksi, joilla oli akuutti hylkimisreaktio tai ei vauriota, ja määritimme AR:n kynnyksen. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että uCRM-määrityksen teho ei ainoastaan ​​tunnista AR-potilaita, vaan myös kvantifioi allograftissa tapahtuvan vaurion asteen, kun pisteet kasvavat STA-potilaiden matalista arvoista keskiarvoihin bAR-potilailla. ja korkeisiin arvoihin AR-potilailla, mikä näkyy tubuliitin ja interstitiaalisen tulehduksen histologisissa pisteissä. Uskomme, että uCRM-pisteillä on potentiaalista hyötyä elinsiirtojen seurannassa ja se voi toimia lisänä tai viittaavana testinä biopsiaa varten. Potilas, jolla on alhainen uCRM-pistemäärä, saattaa pystyä välttämään tarpeettomia protokollabiopsioita, kun taas potilas, jolla on korkea uCRM-pistemäärä, saattaa vaatia sarjaseurantaa tai syy-biopsiaa siirteen tilan arvioimiseksi.

Tunnustamme useita tämän tutkimuksen rajoituksia, mukaan lukien (i) tutkimuksen rajallinen otoskoko, (ii) muiden elinsiirtovaurioiden fenotyyppien, kuten kroonisen allograftivaurion tai lääketoksisuuden puuttuminen, ja (i) uCRM-pisteiden arvioinnin puute pitkittäistutkimuksessa. näyte suuremmassa kohorttikoossa. Nämä lupaavat havainnot viittaavat siihen, että lisätutkimuksia tarvitaan uCRM-pisteiden mahdollisen hyödyn validoimiseksi ja arvioimiseksi täysin kliinisissä olosuhteissa. Yhteenvetona esittelemme ei-invasiivisen, virtsapohjaisen biomarkkerin, joka on kehitetty yhteisestä hyljintämoduulista, joka koostuu 11 geenistä ja jotka voivat tunnistaa siirtovaurion ja hylkimisreaktion munuaissiirtopotilailla.

CSITANCEN VAIKUTUKSET: PARANTAA MUISTIA

Viitteet

1 Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et ai. Kaikkien dialyysipotilaiden, elinsiirtoa odottavien dialyysipotilaiden ja ensimmäisen ruumiinsiirron saajien kuolleisuuden vertailu. New Englandin lääketieteellinen aikakauslehti. 1999; 341(23):1725–30.

2. Laupacis A, Keown P, Pus N, Krueger H, Ferguson B, Wong C, et ai. Tutkimus munuaisensiirron elämänlaadusta ja kustannushyödyllisyydestä. Munuaiset kansainvälinen. 1996; 50(1):235–42. PMID: 8807593.

3. Lodhi SA, Lamb KE, Meier-Kriesche HU. Elinsiirtopotilaiden pitkän aikavälin tulosten parantaminen: pitkän aikavälin sairauskohtaisen ja monitieteisen tutkimuksen perustelu. American Journal of Transplantation: American Society of Transplantation ja American Society of Transplant Surgeons virallinen lehti. 2011; 11(10):2264–5.

4. Naesens M, Khatri P, Li L, Sigdel TK, Vitalone MJ, Chen R, et ai. Progressiivinen histologinen vaurio munuaisten allografteissa liittyy synnynnäisten ja adaptiivisten immuniteettigeenien ilmentymiseen. Munuaiset kansainvälinen. 2011; 80(12):1364–76.

5. Sigdel TK, Li L, Tran TQ, Khatri P, Naesens M, Sansanwal P, et ai. Ei-HLA-vasta-aineet immunogeenisille epitoopeille ennustavat kroonisen munuaissiirteen vaurion kehittymistä. American Society of Nephrology -lehti: JASN. 2012; 23(4):750–63.

6. Pape L, Offner G, Ehrich JH, de Boer J, Persijn GG. Munuaissiirteen toiminta saman luovuttajan vastaavissa lapsi- ja aikuispareissa. Elinsiirto. 2004; 77(8):1191–4. PMID: 15114083.

7. Provoost AP, Wolff ED, de Keijzer MH, Molenaar JC. Vastaanottajan koon vaikutus munuaisten toimintaan munuaisensiirron jälkeen. Kokeellinen ja kliininen tutkimus. Lastenkirurgian lehti. 1984; 19(1):63–7.

8. Moreso F, Lopez M, Vallejos A, Giordani C, Riera L, Fulladosa X, et ai. Sarjaprotokollabiopsiat kroonisen transplantaatin nefropatian etenemisen kvantifioimiseksi stabiileissa munuaisallografteissa. American Journal of Transplantation: American Society of Transplantation ja American Society of Transplant Surgeons virallinen lehti. 2001; 1(1):82–8. PMID: 12095044.

9. Davis ID, Oehlenschlager W, O'Riordan MA, Avner ED. Lasten munuaisbiopsia: pitäisikö tämä toimenpide suorittaa avohoidossa? Lasten nefrologia. 1998; 12(2):96–100. PMID: 9543363.

10. Roedder S, Sigdel T, Salomonis N, Hsieh S, Dai H, Bastard O et ai. kSORT-määritys munuaisensiirtopotilaiden havaitsemiseksi, joilla on suuri akuutin hylkimisreaktion riski: monikeskus-AART-tutkimuksen tulokset. PLoS-lääketiede. 2014; 11(11):e1001759.

11. Sarwal M, Chua MS, Kambham N, Hsieh SC, Satterwhite T, Masek M, et ai. Molekyyliheterogeenisyys akuutissa munuaissiirteen hylkimisreaktiossa, joka tunnistetaan DNA-mikrosiruprofiloinnilla. New England Journal of Medicine. 2003; 349(2):125–38.

12. Sigdel TK, Sarwal MM. Äskettäiset edistysaskeleet biomarkkerien löytämisessä kiinteiden elinten siirroissa proteomikkien avulla. Asiantuntijakatsaus proteomiikasta. 2011; 8(6):705–15. https://doi.org/10.1586/epr.11.66 PMID: 22087656.

13. Suthanthiran M, Schwartz JE, Ding R, Abecassis M, Dadhania D, Samstein B, et ai. Virtsasolujen mRNA-profiili ja akuutti solujen hyljintä munuaisallografteissa. New Englandin lääketieteellinen aikakauslehti. 2013; 369 (1):20–31.

14. Sigdel TK, Gao Y, He J, Wang A, Nicora CD, Fillmore TL, et ai. Ihmisen virtsan proteomin louhinta munuaisensiirtovaurion seurantaa varten. Munuaiset kansainvälinen. 2016; 89(6):1244–52. https://doi.org/10.1016/j. neuloa.2015.12.049 PMID: 27165815.

15. Sigdel TK, Ng YW, Lee S, Nicora CD, Qian WJ, Smith RD, et ai. Virtsan eksosomin häiriöt siirteen hylkimisreaktiossa. Lääketieteen rajat. 2014; 1:57.

16. Yang JY, Sarwal MM. Elinsiirtogenetiikka ja genomiikka. Nature Reviews Genetics. 2017; 18(5):309–26.

17. Loupy A, Lefaucheur C, Vernerey D, Chang J, Hidalgo LG, Beuscart T, et ai. Molekyylimikroskoopin strategia riskikerrostumisen parantamiseksi varhaisessa vasta-ainevälitteisessä munuaissiirteen hylkimisreaktiossa. American Society of Nephrology -lehti: JASN. 2014; 25(10):2267–77. Epub 2014/04/05.

18. Sigdel TK, Vitalone MJ, Tran TQ, Dai H, Hsieh SC, Salvatierra O, et ai. Nopea ei-invasiivinen määritys munuaisensiirtovaurion havaitsemiseen. Elinsiirto. 2013; 96(1):97–101. PMID: 23756769.

19. Hauser IA, Spiegler S, Kiss E, Gauer S, Sichler O, Scheuermann EH, et ai. IFN-gamman (MIG) indusoiman virtsan monokiinin akuutin munuaissiirteen hylkimisreaktion ennustaminen. American Society of Nephrology -lehti: JASN. 2005; 16(6):1849–58.

20. Hu H, Kwun J, Aizenstein BD, Knechtle SJ. Akuuttien ja kroonisten vammojen ei-invasiivinen havaitseminen ihmisen munuaisensiirrossa useiden sytokiinien/kemokiinien määrän nousulla virtsassa. Elinsiirto. 2009; 87(12):1814–20. PMID: 19543058.

21. Jackson JA, Kim EJ, Begley B, Cheeseman J, Harden T, Perez SD, et ai. Virtsan kemokiinit CXCL9 ja CXCL10 ovat munuaissiirteen hylkimisreaktion ja BK-virusinfektion noninvasiivisia markkereita. American Journal of Transplantation: American Society of Transplantation ja American Society of Transplant Surgeons virallinen lehti. 2011; 11(10):2228–34.

22. Schaub S, Nickerson P, Rush D, Mayr M, Hess C, Golian M, et ai. Virtsan CXCL9- ja CXCL10-tasot korreloivat subkliinisen tubuliitin laajuuden kanssa. American Journal of Transplantation: American Society of Transplantation ja American Society of Transplant Surgeons virallinen lehti. 2009; 9 (6):1347–53.

23. Segerer S, Cui Y, Eitner F, Goodpaster T, Hudkins KL, Mack M, et ai. Kemokiinien ja kemokiinireseptorien ilmentyminen ihmisen munuaissiirteen hylkimisreaktion aikana. Amerikkalainen munuaissairauksien lehti: National Kidney Foundationin virallinen lehti. 2001; 37(3):518–31. PMID: 11228176.

24. Tatapudi RR, Muthukumar T, Dadhania D, Ding R, Li B, Sharma VK, et ai. Munuaissiirteen tulehduksen ei-invasiivinen havaitseminen IP-10- ja CXCR3-mRNA-mittauksilla virtsasta. Munuaiset kansainvälinen. 2004; 65(6):2390–7.

25. Menon MC, Murphy B, Heeger PS. Biomarkkerien siirtäminen kohti kliinistä käyttöönottoa munuaissiirrossa. JASN. 2017

26. Naesens M, Anglicheau D. Precision Transplant Medicine: Biomarkers to the Rescue. JASN. 2017

27. Khatri P, Roedder S, Kimura N, De Visser K, Morgan AA, Gong Y, et ai. Yhteinen hyljintämoduuli (CRM) akuutille hylkimisreaktiolle useissa elimissä tunnistaa uusia terapeuttisia aineita elinsiirtoihin. The Journal of Experimental Medicine. 2013; 210(11):2205–21.

28. Sigdel TK, Bestard O, Tran TQ, Hsieh SC, Roedder S, Damm I, et ai. Laskennallinen geenin ilmentymispiste munuaissiirteiden immuunivaurion ennustamiseksi. PloS yksi. 2015; 10(9):e0138133.

29. Secrets A, Yang JYC, Vanaudenaerde BM, Sigdel TK, Liberto JM, Damm I, et ai. Yleinen hyljintämoduuli kroonisessa hylkimisreaktiossa keuhkonsiirron jälkeen. PloS yksi. 2018; 13(10):e0205107. Epub 2018/10/06.

30. Sis B, Mengel M, Haas M, Colvin RB, Halloran PF, Racusen LC, et ai. Banff '09 kokousraportti: vasta-ainevälitteinen siirteen huononeminen ja Banff-työryhmien toteutus. American Journal of Transplantation: American Society of Transplantation ja American Society of Transplant Surgeons virallinen lehti. 2010; 10(3):464–71.

31. Solez K, Colvin RB, Racusen LC, Haas M, Sis B, Mengel M, et ai. Munuaissiirteen patologian Banff 07 -luokitus: päivitykset ja tulevaisuuden ohjeet. American Journal of Transplantation: American Society of Transplantation ja American Society of Transplant Surgeons virallinen lehti. 2008; 8 (4):753–60.

32. Sarwal MM, Ettenger RB, Dharnidharka V, Benfield M, Mathias R, Portale A, et ai. Täydellinen steroidien välttäminen on tehokasta ja turvallista lapsilla, joilla on munuaisensiirto: monikeskustutkimus, jossa on kolmen vuoden seuranta. American Journal of Transplantation: American Society of Transplantation ja American Society of Transplant Surgeons virallinen lehti. 2012; 12(10):2719–29.

33. Racusen LC. Banff-skeema ja allograftin toimintahäiriön erotusdiagnoosi. Elinsiirtomenettelyt. 2004; 36(3):753–4.

34. Jianghua C, Wenqing X, Huiping W, Juan J, Jianyong W, Qiang H. C4d humoraalisen hylkimisen merkittävänä ennustajana munuaisallografteissa. Kliininen elinsiirto. 2005; 19(6):785–91.

35. Crespo M, Pascual M, Tolkoff-Rubin N, Mauiyyedi S, Collins AB, Fitzpatrick D, et ai. Akuutti humoraalinen hyljintä munuaissiirteen vastaanottajilla: I. Ilmaantuvuus, serologia ja kliiniset ominaisuudet. Elinsiirto. 2001; 71(5):652–8. PMID: 11292296.

36. Keslar KS, Lin M, Zmijewska AA, Sigdel TK, Tran TQ, Ma L, et ai. Ei-invasiivisen geeniekspression profiloinnin standardoidun protokollan monikeskusarviointi. AJT. 2013.

37. Montojo J, Zuberi K, Rodriguez H, Bader GD, Morris Q. GeneMANIA: Nopea geeniverkoston rakentaminen ja toiminnan ennustaminen Cytoscapelle. F1000 Tutkimus. 2014; 3:153.

38. Der SD, Zhou A, Williams BR, Silverman RH. Interferoni alfa-, beeta- tai gamma-interferoni säätelemien geenien tunnistaminen oligonukleotidiryhmiä käyttämällä. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United of America. 1998; 95(26):15623–8.

39. Hartono C, Muthukumar T, Suthanthiran M. Munuaisten allograftien akuutin hylkimisen ei-invasiivinen diagnoosi. Nykyinen mielipide elinsiirroista. 2010; 15(1):35–41. https://doi.org/10.1097/MOT. 0b013e3283342728 PMID: 19935064.

40. Lazzeri E, Rotondi M, Mazzinghi B, Lasagni L, Buonamano A, Rosati A, et ai. Korkea CXCL10-ekspressio hylätyissä munuaisissa ja siirtoa edeltävän seerumin CXCL10 ennustava rooli akuutissa hylkimisreaktiossa ja kroonisessa allograftin nefropatiassa. Elinsiirto. 2005; 79(9):1215–20. PMID: 15880073.

41. Matz M, Beyer J, Wunsch D, Mashreghi MF, Seiler M, Pratschke J, et ai. Varhainen transplantaation jälkeinen virtsan IP-10-ilmentyminen munuaisensiirron jälkeen ennustaa siirteen lyhyt- ja pitkän aikavälin toimintaa. Munuaiset kansainvälinen. 2006; 69(9):1683–90.

42. Simon T, Opelz G, Wiesel M, Ott RC, Susal C. Perforiinin perifeerisen veren ja grantsyymi B -geenin ilmentymismittaukset akuutin hylkimisen ennustamiseksi munuaissiirteen vastaanottajilla. American Journal of Transplantation: American Society of Transplantation ja American Society of Transplant Surgeons virallinen lehti. 2003; 3(9):1121–7. PMID: 12919092.

43. Yannaraki M, Rebibou JM, Ducloux D, Saas P, Duperrier A, Felix S, et ai. Virtsan sytotoksiset molekyylimarkkerit ei-invasiiviseen diagnoosiin akuutissa munuaissiirteen hylkimisreaktiossa. Transplant international: European Society for Organ Transplantation -järjestön virallinen lehti. 2006; 19(9):759–68. https://doi.org/10. 1111/j.{8}}.2006.00351.x PMID: 16918537.

44. Yang JYC, Verleden SE, Zarinsefat A, Vanaudenaerde BM, Vos R, Verleden GM, et ai. Soluton DNA ja CXCL10, jotka on johdettu keuhkoalveolaarisesta huuhtelusta, ennustavat keuhkosiirron selviytymistä. J Clin Med. 2019; 8(2). Epub 20.2.2019.

45. Faddoul G, Nadkarni GN, Bridges ND, Goebel J, Hricik DE, Formica R, et ai. Biomarkkerien analyysi ensimmäisten 2 vuoden aikana transplantaation jälkeen ja 5-vuoden munuaissiirron tulokset: Elinsiirron kliinisten tutkimusten tulokset-17. Elinsiirto. 2018; 102(4):673–80. Epub 12.12.2017.

46. ​​Hricik DE, Nickerson P, Formica RN, Poggio ED, Rush D, Newell KA, et ai. Virtsan CXCL9:n monikeskusvalidointi riskiä luovana biomarkkerina munuaissiirtovauriolle. American Journal of Transplantation: American Society of Transplantation ja American Society of Transplant Surgeons virallinen lehti. 2013; 13(10):2634–44. Epub 24.8.2013.

47. Kotsch K, Kunert K, Merk V, Reutzel-Selke A, Pascher A, Fritzsche F, et ai. Uudet markkerit nollatunnin munuaisbiopsioissa osoittavat siirteen laadun ja kliinisen tuloksen. Elinsiirto. 2010; 90(9):958–65. Epub 23.9.2010. PMID: 20859252.