25-Hydroksi-D-vitamiinin puutos kroonisen munuaissairauden vaiheissa III, IV ja V Etelä-Aasian väestössä: retrospektiivinen kohortti

Abstrakti

1. Tavoite

D-vitamiinin puutos kroonisessa munuaissairaudessa on tunnettu tosiasia. Tietoa D-vitamiinin puutteen esiintyvyydestä ja laajuudesta kroonisen munuaissairauden eri vaiheissa on kuitenkin niukasti. Tämä viivästyy tämän ongelman ratkaisemisessa. Teimme tämän tutkimuksen arvioidaksemme D-vitamiinin puutetta kroonisen munuaissairauden eri vaiheissa parantaaksemme lääkäreiden ja nefrologien käytettävissä olevaa näyttöä, joka voi auttaa heitä paremmin käsittelemään tätä kroonista munuaissairautta koskevaa yleistä havaintoa.

2. Menetelmät

Tämä retrospektiivinen tutkimus korkea-asteen hoidon sairaalasta Karachista, Pakistanista, sisälsi aikuisia kroonista munuaistautia sairastavia potilaita, joille määritettiin seerumin 25-hydroksi-D-vitamiinitasot. Potilaat luokiteltiin kroonisen munuaissairauden vaiheiden mukaan käyttämällä arvioitua glomerulaarisen suodatusnopeuden arvoja. Asianmukaisia ​​tilastollisia testejä tehtiin korrelaation löytämiseksi D-vitamiinin puutteen vakavuuden välillä kroonisen munuaissairauden eri vaiheissa tilastollisesti merkitsevällä p-arvolla.<0.05 and a 95% confidence interval.

3. Tulokset

Kaikkiaan tutkimukseen osallistui 148 potilasta. Kaikilla potilailla seerumin 25-hydroksi-D-vitamiinipitoisuudet olivat alle 30 ng/ml. D-vitamiinin puutteen vakavuuden havaittiin lisääntyvän asteittain kroonisen munuaissairauden vaiheesta 3A vaiheeseen 5. D-vitamiinitasot kroonisen munuaissairauden vaiheessa 3 olivat merkittävästi korkeammat kuin kroonisen munuaissairauden vaiheissa 4 ja 5 (p-arvo<0.001), and stage 5 patients had the lowest vitamin D levels in our study. Similar, statistically significant findings were also observed for serum phosphate levels, with stage 5 Chronic Kidney Disease patients having a greater serum phosphate concentration than stages 3A and 3B (p value=0.002, 0.006).

4. Johtopäätös

Kaikilla kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla oli joko D-vitamiinin vajaus tai puutos. Lisäksi havaitsimme merkittävän D-vitamiinitason laskun kroonisen munuaissairauden vaiheesta 3 vaiheeseen 5. Vaiheessa 5 havaittiin korkeammat seerumin fosfaattitasot verrattuna vaiheisiin 3A ja 3B.

Avainsanat

Krooninen munuaissairaus, 25-hydroksi-D-vitamiini, D-vitamiinin puutos, hyperfosfatemia

Napsauta tästä saadaksesiCistanchen edut

Johdanto

Krooninen munuaistauti (CKD) määritellään munuaisten rakenteen ja toiminnan poikkeavuuksiksi, jotka ovat olemassa yli 3 kuukautta ja joilla on terveysvaikutuksia ja jotka edellyttävät joko arvioitua glomerulussuodatusnopeutta (eGFR) alle 60 ml/min tai munuaisvaurion merkkiaineita, kuten albuminuriaa. Yli 35 prosenttia 70-vuotiaista ja sitä vanhemmista väestöstä sairastaa alkuvaiheessaan, ja sitä voidaan helposti pitää yleisempänä kuin diabetesta maailmanlaajuisessa väestössä, ja meta-analyysin mukaan useimmat joka on vaiheessa 3 CKD. Munuaisiin kohdistuvien haitallisten vaikutustensa ohella CKD on yhdistetty yleisesti D-vitamiinin puutteeseen, mikä on selvempää potilailla, joille tehtiin munuaisensiirto tai potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus.

D-vitamiini on välttämätön rasvaliukoinen vitamiini, jota ihmiskehossa esiintyy kolekalsiferolina (D3-vitamiini) ja ergokalsiferolina (D2-vitamiini). Nämä kaksi muotoa saavat ensimmäisen hydroksylaationsa maksassa muodostaen 25-hydroksi-D-vitamiinia (kalsidiolia), joka edelleen hydroksyloituu lopullisesti munuaisissa D-vitamiinin aktiiviseksi muotoksi, eli 1,25-dihydroksi-D-vitamiiniksi (kalsitrioliksi). Pääasiallinen D-vitamiinin lähde tulee ultravioletti-B:n aiheuttamasta rasvakudoksiin varastoituneiden muotojen aktivoinnista.

D-vitamiinilla on keskeinen rooli terveydessä ja sairauksissa. Se liittyy verenpaineen ja sydän- ja verisuonitautien, diabeteksen ja verensokeritasapainon riskin vähenemiseen, tiettyjen syöpien parantamiseen, immuniteetin parantamiseen, Parkinsonin tautiin liittyvien kognitiivisten häiriöiden lievitykseen ja reniini-angiotensiinijärjestelmän säätelyyn. D-vitamiinin puutteen esiintyvyys maailmanlaajuisesti vaihtelee eri väestöryhmien välillä, kuten noin 20 prosenttia kehittyneissä maissa ja jopa 100 prosenttia alhaisen sosioekonomisen tason maissa. Tämän välttämättömän vitamiinin puute lisää riskiä sairastua sydän- ja verisuonitauteihin, murtumiin, autoimmuunisairauksiin, epäonnistumiseen tyypin 2 diabetesta vastaan, masennukseen ja jopa virussairauksiin, kuten influenssaan. Siksi D-vitamiinin puute vaikuttaa kehomme erilaisiin patofysiologisiin mekanismeihin.

Ongelman vaikeuttamiseksi D-vitamiinin puutos voi esiintyä kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla jopa 80 prosentissa dialyysiä edeltävästä väestöstä. Tutkimukset osoittivat, että D-vitamiinin puutos todettiin lähes poikkeuksetta kroonisesta taudista kärsivillä potilailla, joille tehtiin peritoneaali- ja/tai hemodialyysi, verrattuna potilaisiin, jotka eivät tarvinneet dialyysiä tai joille tehtiin munuaisensiirto. Ehdotettu selitys on viallinen kolekalsiferolin synteesi hemodialyysipotilailla riippumatta 7-dehydrokolesterolin substraattipitoisuudesta. Kuten aiemmin mainittiin, 25 (OH) D-vitamiinin puutos voi johtaa luumassan vähenemiseen, lihasheikkouteen, kognitiiviseen heikkenemiseen, metaboliseen oireyhtymään ja lisääntyneeseen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiin sydän- ja verisuonisairauksien vuoksi. Sydän- ja verisuonisairaudet aiheuttavat yli puolet kaikista kroonista munuaistautia sairastavien kuolleisuuden syistä, mikä on jopa 20- kertaa suurempi kuin niillä, joilla ei ole kroonista munuaistautia11. Näin ollen kardiovaskulaaristen tapahtumien ja komplikaatioiden kohdistaminen on hoitotavoite sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi. Pelkkä D-vitamiinilisä ei kuitenkaan ole osoittanut vaikutusta sydän- ja verisuonitapahtumien vähentämiseen.

Vaikka tiedetään, että D-vitamiinin puutos on yleistä kroonisessa taudissa, sen esiintyvyydestä ja vaikeudesta on vain vähän tietoa, jota on tutkittu ja vertailtu kroonisen taudin eri vaiheissa, erityisesti trooppisissa ja subtrooppisissa, matala- ja keskituloisissa maissa. Tämän tiedon perusteella perusterveydenhuollon lääkärit ja nefrologit voisivat pohtia D-vitamiinin puutetta CKD-populaatiossa varhaisemmassa vaiheessa ja asettaa tällaisille potilaille terapeuttisia tavoitteita sen pitkäaikaisten haitallisten vaikutusten vähentämiseksi. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää D-vitamiinin puutteen esiintyvyyttä CKD:n eri vaiheissa Etelä-Aasian väestöryhmässä.

Cistanche-uute ja Herba Cistanche

menetelmät

Tämä retrospektiivinen havainnointitutkimus suoritettiin lokakuusta 2020 syyskuuhun 2021 Medicare Cardiac and General Hospitalissa ja Jinnah Medical and Dental Collegessa, Sohailin yliopistossa, Karachissa, Pakistanissa. Jinnah Medical and Dental Collegen eettinen arviointikomitea hyväksyi tutkimuksen (protokollanro: 00050/20) ja luopui tietoisen suostumuksen vaatimuksesta, koska vain anonymisoidut sairaalatiedot sisällytettiin. Yhteensä 1000 nefrologian osastolla saapuneelta potilaalta arvioitiin krooninen munuaistauti, ja 390:llä diagnosoitiin krooninen munuaistauti. Näistä 148 25–70-vuotiasta potilasta täytti mukaanottokriteerit arvioituaan eGFR:n ja seerumin 25-OH (hydroksi)-D-vitamiinitasot. Tutkimuksen tiedot ovat poimintalomakkeessamme, joka on saatavilla lisätiedostona 1. Kaikilla osallistuneilla oli 25-OH-D-vitamiini alle 30 ng/ml ja eGFR alle 60 ml/min. Kaikki tutkimuksesta poissuljetut potilaat, joille tehtiin munuaiskorvaushoitoa, olivat saaneet D-vitamiinilisää viimeisen 3 kuukauden aikana tutkimukseen ilmoittautumisajankohtana tai olivat raskaana tai imettäneet. Muita perusparametreja olivat seerumin kalsium-, fosfaatti-, albumiini-, PTH-, urea-, kreatiniini-, elektrolyytit-, alkalinen fosfataasi- ja hemoglobiinitasot. Demografiset tiedot, pituus, paino ja muut kliiniset parametrit, kuten verenpaine, virtsan proteiini, munuaissairauden primaariset ja sekundaariset syyt sekä lääkeluettelot haettiin potilasrekisteristä. Potilaat luokiteltiin CKD:n eri vaiheisiin käyttämällä eGFR:n arvoa vaiheeseen 3A (eGFR= 45–59 ml/min), vaiheeseen 3B (eGFR= 30–44 ml/min), vaiheeseen 4 (eGFR{{). 24}}–29 ml/min) ja vaihe 5 (eGFR < 15 ml/min). Kaikista kroonista munuaistautia sairastavista potilaista tehtiin retrospektiivinen tiedostokatsaus, jonka eGFR oli 60 ml/min/1,73 m.².

Tilastollinen analyysi

Kerätyt tiedot validoitiin ja analysoitiin Statistical Package for Social Sciences versiolla 19 (IBM, USA). Kategoriset tiedot esitettiin frekvensseinä (n) ja prosenttiarvoina (%), kun taas jatkuvat muuttujat esitettiin keskiarvona ja keskihajonnana. ANOVA-testiä ja posthoc-analyysiä käytettiin ryhmien välisten erojen laskemiseen tarvittaessa. Koska varianssi oli epätasainen (Brown-Forsythe-testin ehdottama), suoritettiin post hoc Games-Howell -testi useita vertailuja varten. Järjestetty ero ryhmien välillä ehdotettiin; siksi suoritettiin Jonckheere-Terpstra-testi tällaisten CKD-vaiheiden välisten erojen vahvistamiseksi. Koska tiedot olivat vinossa, Spearman-korrelaatio laskettiin tarvittaessa. Ainoastaan ​​alle 0,05 p-arvoa pidettiin tilastollisesti merkitsevänä kaikissa analyyseissä. 95 prosentin luottamusväli ilmoitettiin tarvittaessa.

Cistanche tubulosa

Keskustelu

Tämä tutkimus on osoittanut, että D-vitamiinin puutos lisääntyy kroonisen taudin vaikeusasteella. Se liittyy myös seerumin alhaisempaan kalsiumpitoisuuteen ja kohonneisiin seerumin fosfaattitasoihin, joten D-vitamiinitasojen täydentämisellä voi olla hyödyllisiä vaikutuksia potilaan hoitoon, potilaiden sairastuvuuden ja kuolleisuuden parantamiseen.

Vähentynyt D-vitamiini vähentäisi kalsiumin imeytymistä suolistosta ja munuaisista, mikä lisää lisäkilpirauhashormonin vapautumista ja lisää luun resorptiota, mikä lopulta johtaisi luun heikkouteen ja patologisiin murtumiin.

Äskettäin Karachista Pakistanista tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin, että merkittävällä määrällä kroonista kroonista munuaista kärsiviä potilaita (70,8 prosenttia) oli D-vitamiinin puutos. Tämä tutkimus osoitti 25 OH-D-vitamiinin pitoisuuksien merkittävää laskua sairauden vakavuuden kasvaessa, mikä osoitti alentuneita 25-hydroksi-D-vitamiinin tasoja vaiheissa 3A ja 3B ja paljon alhaisempia tasoja vaiheissa 4 ja 5. Näin ollen tämä tutkimus ei D-vitamiinin puutos havaittiin vain yleisesti kroonisesta taudista kärsivässä populaatiossa, mutta myös sen esiintyvyys osoitti kroonisen taudin eri vaiheissa.

Toisessa thaimaalaisessa tutkimuksessa raportoitiin merkittävästi alhaisemmat 25-OH (hydroksi)-D-vitamiinipitoisuudet ja taudin vakavuus lisääntyi. Keskimääräiset D-vitamiinipitoisuudet vaiheen 3A, 3B, 4 ja vaiheen 5 kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla olivat 27,84±14,03 ng/ml, 25.86±11,14 ng/ml, 24,09±11,65 ja 20,82±9.{{ 21}} ng/ml tutkimuspopulaatiossaan. Nämä havainnot korreloivat tutkimuksemme tulosten kanssa. Tämä tutkimus osoitti kuitenkin paljon vakavampaa D-vitamiinin puutetta kaikissa kroonisen taudin vaiheissa kuin Thaimaan tutkimuksessa. Tässä tutkimuksessa keskimääräinen ero seerumin 25-OH-D-vitamiinitasoissa kroonisen taudin eri vaiheiden välillä oli moninkertainen.

Samanlainen tutkimus Yhdysvalloissa osoitti, että vain 29 prosentilla osallistujista, joilla oli kohtalainen CKD, ja 17 prosentilla potilaista, joilla oli vaikea CKD, oli riittävä kalsidiolitaso.

Näihin havaintoihin, jotka koskevat merkittävästi alentuneita D-vitamiinipitoisuuksia CKD-potilailla ja jotka tekevät heistä paljon alttiimpia D-vitamiinin puutteelle, liittyvät tekijät ovat vähentynyt auringolle altistuminen, proteinuria, ruokahalun vähenemisestä johtuva aliravitsemus, mikä johtuu todennäköisimmin atsotemiaan liittyvistä vaikutuksista maha-suolikanavaan. ja ruokavalio, joka koostuu alhaisista fosfaatti- ja proteiinipitoisuuksista osana strategiaa, jota käytetään yleisesti kroonisen taudin etenemisen hidastamiseen.

Vaikka CKD johtaisi D-vitamiinin puutteeseen, on olemassa käänteinen yhteys. Todisteet viittaavat siihen, että D-vitamiinin puutteesta kärsivillä yleisväestöllä on lisääntynyt CKD:n riski. Tämä voidaan selittää D-vitamiinin vaikutuksella verenpaineen säätelyyn vaikuttamalla endoteelin toimintaan ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään (RAAS). RAAS:n lisääntynyttä aktiivisuutta on raportoitu D-vitamiinireseptorin knockout-hiirillä, mikä on johtanut verenpaineeseen. Mielenkiintoista on, että D-vitamiinilisä johti RAAS:n tukahduttamiseen ja verenpaineen laskuun. Laaja meta-analyysi kuitenkin päätteli, ettei D-vitamiinilisällä ollut vaikutusta verenpaineen säätelyyn. Tämä viittasi siihen, että D-vitamiinin rooli RAAS:ssa ja verenpaineen säätelyssä olisi monimutkaisempi.

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet yhteyden kroonisen taudin ja kohonneiden seerumin fosfaattipitoisuuksien välillä. CKD:hen liittyvää hyperfosfatemiaa voidaan pitää sydän- ja verisuonitautien kalkkeutumien, munuaisten osteodystrofian ja sekundaarisen hyperparatyreoosin perimmäisenä syynä, mikä liittyy lisääntyneeseen sairastuvuuden ja kuolleisuuden mahdollisuuteen. Tuloksemme vastaavat edellä mainittuja aiempia tutkimuksia, joissa D-vitamiinin puutos lisääntyy ja seerumin fosfaattipitoisuudet kohonneet kroonisessa munuaissairauden vakavammissa muodoissa.

Tämän tutkimuksen tärkein vahvuus on, että se ei ainoastaan ​​tuo esiin CKD-populaatiossa hyvin yleistä ongelmaa, eli D-vitamiinin puutetta, vaan myös kerrostaa tiedot ja mainitsee myös D-vitamiinin puutteen CKD:n eri vaiheissa, mikä tekee siitä tarkempi mutta vertaileva tutkimus, joka on yhtä hyödyllinen sekä perusterveydenhuollon lääkäreille että nefrologeille, ja korostaa, että potilaille on tehtävä valppaita laboratoriotarkastuksia, erityisesti vaikeissa kroonisessa munuaissairausmuodoissa taudin tällaisten seurausten vuoksi. Tämä tutkimus on kotoisin Pakistanista, subtrooppisesta alueesta, jossa D-vitamiinin perustason odotetaan pysyvän normaalina tai korkeampana runsaan auringonpaisteen vuoksi. Tutkimukseen osallistuneet potilaat, joilla oli laajempi ikähaarukka, auttoivat meitä arvioimaan äärimmäisten ikärajojen vaihtelua.

Tutkimuksemme päärajoitus oli, että se suoritettiin vain yhdessä korkea-asteen hoitokeskuksessa Karachissa, Pakistanissa, käyttämällä näytteenottoa varten kätevää retrospektiivistä tiedostojen tarkistusta. Näin ollen tulosten yleistettävyys vaatii validointia. Toinen rajoitus oli 12 kuukauden kesto, kun tutkimukseen osallistui 148 potilasta. Emme suorittaneet tehoanalyysiä näytekoon laskemista varten; 148 otoskoko oli kuitenkin verrattavissa nykytutkimuksiin.

Cistanche jauhe

Johtopäätös

CKD liittyy alentuneisiin D-vitamiinitasoihin, jotka ovat selvempiä myöhemmissä vaiheissa. Tiedot osoittavat alentuneet 25 OH-D-vitamiinitasot potilailla, joilla on CKD sekä hyperfosfatemia ja anemia. Kaikkien näiden havaittiin olevan selvempiä kroonisen taudin myöhemmissä vaiheissa. Suuremmat kohorttitutkimukset muissa populaatioissa, mukaan lukien suuremmat otoskoot, vahvistaisivat nämä havainnot.

Viitteet

1. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, et ai. Krooninen munuaissairaus. Lancet, 2017; 389(10075): 1238–1252

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et ai. Kroonisen munuaissairauden yleinen esiintyvyys – systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. PloS One 2016; 11(7): e0158765.

3. Obi Y, Hamano T ja Isaka Y. D-vitamiinin puutteen esiintyvyys ja prognostiset vaikutukset kroonisessa munuaissairaudessa. Dis Markers 2015; 2015: 868961.

4. Holick MF. D-vitamiinin puutos. New England J Med 2007; 357(3): 266–281.

5. Nair R ja Maseeh A. D-vitamiini: "auringonpaiste" -vitamiini. J Pharmacol Pharmacother 2012; 3(2): 118.

6. Wang H, Chen W, Li D, et ai. D-vitamiini ja krooniset sairaudet. Aging Dis 2017; 8(3): 346.

7. Caravaca-Fontán F, Gonzales-Candia B, Luna E, et ai. Importancia relativa de los factores determinantes de los niveles sericos de 25-hidroxi-colecalciferol en la enfermedad renal crónica. nefrologia 2016; 36(5): 510–516.

8. Çankaya E, Bilen Y, Keleş M, et ai. Seerumin D-vitamiinitasojen vertailu kroonista munuaissairautta sairastavilla potilailla, dialyysipotilailla ja munuaisensiirtopotilailla. Transplant Proc 2015; 47(5): 1405–1407.

9. Jacob AI, Sallman A, Santiz Z, et ai. Kolekalsiferolin viallinen valotuotanto normaaleissa ja ureemisissa ihmisissä. J Nutrition 1984; 114(7): 1313–1319.

10. Jean G, Souberbielle JC ja Chazot C. D-vitamiini kroonisissa munuaissairaudissa ja dialyysipotilaissa. Ravinteet 2017; 9(4): 328.

11. Beddhu S, Logar CM ja Herzog CA. Sepelvaltimotaudin diagnoosi ja hoito munuaisten vajaatoiminnassa, loppuvaiheen munuaissairaudessa ja munuaisensiirtopopulaatioissa. Am J Med Sci 2003; 325(4): 214–227.

12. Forman DE, Butler J, Wang Y, et ai. Ilmaantuvuus, ennustajat vastaanottoon ja munuaisten toiminnan heikkenemisen vaikutus potilailla, jotka on joutunut sairaalaan sydämen vajaatoiminnan vuoksi. J Am Coll Cardiol 2004; 43(1): 61–67.

13. Nicole L. Meta-analyysi: Älä odota sydän- ja verisuonihyötyjä vitamiini- tai kalsiumpillereistä. MedPage tänään, 25. tammikuuta 2021.

14. Glass G ja Hopkins K. Tilastolliset menetelmät kasvatustieteessä ja psykologiassa. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon, 1996. 15. Ruxton GD ja Beauchamp G. On aika miettiä etukäteen post hoc -testausta. Behav Ecol 2008; 19(3): 690–693.

16. Lunneborg CE. Jonckheere–Terpstra-testi [Internet]. Wiley StatsRef: Tilastotviittaus verkossa. Hoboken, NJ: Wiley, 2014.

17. Zar JH. Spearman rankkorrelaatio: yleiskatsaus [Internet]. Wiley StatsRef: Tilastotviittaus verkossa. Hoboken, NJ: Wiley, 2014.

18. Memon S, Alam A ja Iftikhar S. D-vitamiinin puutteen esiintymistiheys kroonisessa munuaissairaudessa ja sen suhde lähtötilanteen mineraaliluun markkereihin. JPMA 2020; 70(3): 432–436.

19. Satirapoj B, Limwannata P, Chaiprasert A, et ai. D-vitamiinin puutos ja kroonisen munuaissairauden vaiheet Aasian väestössä. BMC Nephrol 2013; 14(1): 1–5.

20. LaClair RE, Hellman RN, Karp SL, et ai. Kalsidiolin puutteen esiintyvyys CKD:ssä: poikkileikkaustutkimus leveysasteilla Yhdysvalloissa. Am J Kidney Dis 2005; 45(6): 1026–1033.

21. Franca Gois PH, Wolley M, Ranganathan D, et ai. D-vitamiinin puutos kroonisessa munuaissairaudessa: viimeaikaiset todisteet ja kiistat. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(8): 1773.

22. Li YC, Kong J, Wei M, et ai. 1,25-Dihydroksivitamiini D(3) on reniini-angiotensiinijärjestelmän negatiivinen endokriinisen säätelijä. J Clin Invest 2002; 110(2): 229–238.

23. Beveridge LA, Struthers AD, Khan F, et ai. D-vitamiinilisän vaikutus verenpaineeseen: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi, joka sisältää yksittäisiä potilastietoja. JAMA Intern Med 2015; 175: 745-754.

24. Vervloet MG ja van Ballegooijen AJ. Hyperfosfatemian ehkäisy ja hoito kroonisessa munuaissairaudessa. Kidney Int 2018; 93(5): 1060–1072.

25. Shaman AM ja Kowalski SR. Hyperfosfatemian hoito potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus. Saudi Pharm J 2016; 24(4): 494–505.

Muhammad Raheel Abdul Razzaque 1, Sameer Saleem Tebha 2, Alaa Tukruna 3, Aabiya Arif 4, Lucas Marian Kogut 5, Nasir Ali Afsar 6, Dania Shabbir 7 ja Zain Ali Zaidi 8

1 Lääketieteen laitos, Nefrologian osasto, Jinnah Medical and Dental College, Karachi, Pakistan

2 Neurokirurgian ja neurologian laitos, Jinnah Medical and Dental College, Karachi, Pakistan

3 Lääketieteen laitos, Batterjee Medical College, Jeddah, Saudi-Arabia

4 Lääketieteen laitos, Ziauddin Medical College, Karachi, Pakistan

5 Nefrologian osasto, Hope Medical Institute, Newport News, VA, USA

6 Farmakologian laitos, Jinnah Medical and Dental College, Karachi, Pakistan

7 osasto lääketiede% 2c Jinnah lääketieteellinen ja hammaslääketieteellinen korkeakoulu % 2c Karachi % 2c Pakistan

8 osasto lääketiede ja liittoutuneet% 2c Jinnah lääketieteellinen ja hammaslääketieteellinen korkeakoulu % 2c Karachi% 2c Pakistan